ALPPS: Segurança, viabilidade e eficácia em um único centro

A ressecção completa das malignidades hepáticas permanece como o melhor tratamento para oferecer a possibilidade de sobrevida ou cura em longo prazo. No momento do diagnóstico, muitos pacientes apresentam doença localmente avançada que muitas vezes impede uma ressecção curativa. Durante as últimas duas décadas, uma melhor avaliação da ressecabilidade por meio de técnicas de imagem modernas, juntamente com novas terapias multimodais e a introdução de regimes quimioterápicos modernos, permitiram aumentar o número de candidatos ao tratamento cirúrgico em pacientes com doença localmente avançada. Os princípios atuais para ressecções hepáticas seguras concentram-se principalmente no parênquima hepático que permanece após a ressecção, e não no fígado ressecado. De fato, um dos principais fatores condicionantes da insuficiência hepática pós-hepatectomia (PHLF) é a quantidade e a qualidade do futuro remanescente hepático (FLR). A indução de hipertrofia do parênquima saudável usando embolização da veia porta (PVE) ou ligadura (PVL), no cenário de ressecções hepáticas de 1 ou 2 estágios, é hoje considerada o padrão de atendimento para pacientes com tumores hepáticos localmente avançados e pequeno FLR.2,5-8 No entanto, a necessidade de longos intervalos entre as intervenções (6-12 semanas), resulta em taxas de ressecabilidade que raramente ultrapassam 60-80%.

Em 2012, Schnitbauer et al introduziram uma nova técnica de 2 estágios que permitiu a ressecção do tumor em 25 pacientes de 5 centros alemães com doença marginalmente ressecável ou principalmente não ressecável por meio de uma rápida e grande hipertrofia FLR. Esta técnica foi posteriormente popularizada com o acrônimo ALPPS para "Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy". Os resultados preliminares promissores obtidos com esta nova proposta cirúrgica em termos de hipertrofia e a possibilidade de desafiar os métodos anteriores geraram uma reação pronunciada na comunidade cirúrgica em todo o mundo, raramente vista na história da doença hepato-pancreato-biliar (HPB). cirurgia. No entanto, a possibilidade de alcançar uma hipertrofia a curto prazo e altas taxas de ressecabilidade foi contrabalançada na maioria das séries publicadas por um risco aumentado de morbidade e mortalidade. O objetivo deste estudo foi avaliar os resultados com o procedimento ALPPS em um único centro HPB de alto volume, com ênfase especial na segurança e viabilidade desta nova estratégia de 2 estágios.

Os dados de todos os pacientes submetidos a hepatectomias em 2 estágios com a abordagem ALPPS na Seção de Cirurgia HPB do Hospital Italiano de Buenos Aires entre junho de 2011 e abril de 2014 foram analisados ​​com base na intenção de tratar. Dados demográficos do paciente, características clínicas (índice de massa corporal, escore de risco anestesiológico, índice de comorbidade de Charlson, quimioterapia pré-operatória), tipo de tumor, detalhes cirúrgicos, hipertrofia FLR, função hepática pós-operatória, complicações pós-operatórias, tempo de internação e sobrevida foram analisados.

Em relação ao procedimento cirúrgico, na primeira etapa é realizada a ressecção tumoral completa (clean-up) do FLR se houver doença bilateral, seja por ressecções anatômicas ou atípicas. Posteriormente, a veia porta do hemi-fígado doente (DH) é dividida e transecção total (até a veia cava inferior) ou parcial (até a veia hepática média) do parênquima usando o Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA; Valley Lab , Boulder, CO, EUA). No final da primeira etapa, o DH é embalado em um saco plástico ou em uma bainha plástica colocada entre as superfícies cortadas. Uma vez que a análise volumétrica da TC demonstrou hipertrofia suficiente do FLR e desde que o paciente esteja em boas condições, a segunda etapa é realizada no próximo dia operatório disponível com a ressecção do HD. O tipo de ressecção hepática realizada foi definido usando a nomenclatura Brisbane 2000.