ALPS: Säkerhet, genomförbarhet och effektivitet på ett enda center

Fullständig resektion av levermaligniteter kvarstår som den bästa behandlingen för att erbjuda möjligheten till långsiktig överlevnad eller bot. Vid diagnos har många patienter lokalt avancerad sjukdom som ofta utesluter en kurativ resektion. Under de senaste två decennierna har en bättre bedömning av resectability genom moderna avbildningstekniker tillsammans med nya multimodala terapier och införandet av moderna kemoterapiregimer gjort det möjligt att öka poolen av kandidater för kirurgisk behandling hos patienter med lokalt avancerad sjukdom. De nuvarande principerna för säkra leverresektioner fokuserar främst på leverparenkymet som finns kvar efter resektion snarare än leverresektionen. Faktum är att en av de viktigaste konditionerande faktorerna för posthepatektomi leversvikt (PHLF) är mängden och kvaliteten på framtida leverrester (FLR). Induktionen av hypertrofi av friskt parenkym med användning av antingen portal venemboli (PVE) eller ligering (PVL), i samband med leverresektioner i ett eller två steg, anses numera vara standarden på vården för patienter med lokalt avancerade levertumörer och liten FLR.2,5-8 Behovet av långa intervall mellan ingreppen (6-12 veckor) resulterar dock i resektabilitet som sällan överstiger 60-80%.

2012 introducerade Schnitbauer et al en ny 2-stegsteknik som möjliggjorde tumörresektion hos 25 patienter från 5 tyska centra med marginellt resekterbar eller primärt icke-resekterbar sjukdom med hjälp av en snabb och stor FLR-hypertrofi. Denna teknik populariserades senare med förkortningen ALPS för "Associating Liver Partition and Portal Ven Ligation for Stageed Hepatektomi". De lovande preliminära resultaten som erhållits med detta nya kirurgiska förslag när det gäller hypertrofi och möjligheten att utmana de tidigare metoderna genererade en uttalad reaktion i det kirurgiska samhället världen över som sällan har setts i historien om hepato-pankreato-biliär (HPB) kirurgi. Möjligheten att uppnå en kortvarig hypertrofi och höga resekterbarhetsgrader har dock i de flesta publicerade serier motverkats av en ökad risk för sjuklighet och mortalitet. Syftet med denna studie var att utvärdera resultaten med ALPPS-proceduren i ett enda HPB-center med stor volym, med särskild tonvikt på säkerheten och genomförbarheten av denna nya tvåstegsstrategi.

Data för alla patienter som genomgick 2-stegs hepatektomier med ALPS-metoden vid HPB-kirurgisektionen på Hospital Italiano de Buenos Aires mellan juni 2011 och april 2014 analyserades på basis av intention-to-treat. Patientdemografi, kliniska egenskaper (kroppsmassaindex, anestesiologisk riskpoäng, Charlson komorbiditetsindex, preoperativ kemoterapi), tumörtyp, kirurgiska detaljer, FLR-hypertrofi, postoperativ leverfunktion, postoperativa komplikationer, längd på sjukhusvistelse och överlevnad analyserades.

När det gäller det kirurgiska ingreppet utförs under det första steget en fullständig tumörresektion (sanering) av FLR om bilateral sjukdom föreligger, antingen genom anatomiska eller atypiska resektioner. Därefter delas portvenen i den sjuka hemi-levern (DH) och antingen total (upp till den nedre hålvenen) eller partiell (upp till den mellersta levervenen) parenkymal transektion med hjälp av Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA; Valley Lab) , Boulder, CO, USA) genomförs. I slutet av det första steget lindas DH antingen in i en plastpåse eller ett plasthölje placerat mellan snittytorna. När väl volymetrisk CT-analys visat tillräckligt med FLR-hypertrofi och förutsatt att patienten är i gott tillstånd, utförs det andra steget nästa tillgängliga operationsdag med resektering av DH. Typen av leverresektioner som utfördes definierades med hjälp av Brisbane 2000-nomenklaturen.