ALPS: Sikkerhet, gjennomførbarhet og effektivitet på et enkelt senter

Fullstendig reseksjon av levermaligniteter er fortsatt den beste behandlingen for å tilby muligheten for langsiktig overlevelse eller kur. Ved diagnose har mange pasienter lokalt avansert sykdom som ofte utelukker en kurativ reseksjon. I løpet av de siste to tiårene har en bedre vurdering av resektabilitet gjennom moderne bildeteknikker sammen med nye multimodale terapier og innføring av moderne kjemoterapiregimer tillatt å øke utvalget av kandidater for kirurgisk behandling hos pasienter med lokalt avansert sykdom. De nåværende prinsippene for trygge leverreseksjoner fokuserer hovedsakelig på leverparenkymet som gjenstår etter reseksjon i stedet for leverreseksjonering. Faktisk er en av de viktigste betingende faktorene for posthepatektomi leversvikt (PHLF) mengden og kvaliteten på fremtidige leverrester (FLR). Induksjon av hypertrofi av friskt parenkym ved bruk av enten portveneembolisering (PVE) eller ligering (PVL), i setting av 1-trinns eller 2-trinns leverreseksjoner, anses i dag som standarden for omsorg for pasienter med lokalt avanserte levertumorer og liten FLR.2,5-8 Behovet for lange intervaller mellom intervensjonene (6-12 uker) resulterer imidlertid i resektabilitetsrater som sjelden overstiger 60-80 %.

I 2012 introduserte Schnitbauer et al en ny 2-trinns teknikk som tillot tumorreseksjon hos 25 pasienter fra 5 tyske sentre med marginalt resektabel eller primært ikke-resektabel sykdom ved hjelp av en rask og stor FLR-hypertrofi. Denne teknikken ble senere popularisert med akronymet ALPS for "Associating Liver Partition and Portal Vein Ligation for staged hepatektomi". De lovende foreløpige resultatene oppnådd med dette nye kirurgiske forslaget når det gjelder hypertrofi og muligheten for å utfordre de tidligere metodene genererte en uttalt reaksjon i det kirurgiske samfunnet over hele verden som sjelden har blitt sett i historien til hepato-pankreato-biliær (HPB) kirurgi. Muligheten for å oppnå en kortvarig hypertrofi og høye resektabilitetsrater har imidlertid blitt motvirket i de fleste publiserte serier av økt risiko for sykelighet og dødelighet. Målet med denne studien var å evaluere resultatene med ALPPS-prosedyren i et enkelt høyvolum HPB-senter, med spesiell vekt på sikkerheten og gjennomførbarheten til denne nye 2-trinns strategien.

Data for alle pasienter som gjennomgikk 2-trinns hepatektomier med ALPS-tilnærmingen ved HPB-kirurgiseksjonen på Hospital Italiano de Buenos Aires mellom juni 2011 og april 2014 ble analysert på grunnlag av intensjon om å behandle. Pasientdemografi, kliniske karakteristika (kroppsmasseindeks, anestesiologisk risikoscore, Charlson komorbiditetsindeks, preoperativ kjemoterapi), tumortype, kirurgiske detaljer, FLR-hypertrofi, postoperativ leverfunksjon, postoperative komplikasjoner, lengde på sykehusopphold og overlevelse ble analysert.

Når det gjelder det kirurgiske inngrepet, utføres i det første stadiet en fullstendig tumorreseksjon (opprydding) av FLR hvis bilateral sykdom var tilstede, enten gjennom anatomiske eller atypiske reseksjoner. Deretter deles portvenen til den syke hemi-leveren (DH) og enten total (opp til vena cava inferior) eller delvis (opp til den midtre levervenen) parenkymal transeksjon ved bruk av Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator (CUSA; Valley Lab) , Boulder, CO, USA) utføres. På slutten av det første trinnet pakkes DH enten inn i en plastpose eller en plastkappe plassert mellom kutteflatene. Når volumetrisk CT-analyse har demonstrert nok FLR-hypertrofi og forutsatt at pasienten er i god tilstand, utføres det andre stadiet neste tilgjengelige operasjonsdag med reseksjon av DH. Typen leverreseksjoner som ble utført ble definert ved å bruke Brisbane 2000-nomenklaturen.