Essai SANICS II : Stimulation du système nerveux autonome en chirurgie colorectale par nutrition périopératoire (SANICSII)

L'iléus postopératoire (POI) et la fuite anastomotique (LA) sont des déterminants cliniques importants de la morbidité et de la mortalité à court terme après une chirurgie colorectale. Fait important, AL est également un facteur de risque de récidive locale du cancer colorectal et a un impact significatif sur la survie sans maladie et globale. On pense donc que l'amélioration des résultats postopératoires après une chirurgie colorectale améliorera également les résultats oncologiques à long terme concernant la survie globale et la récidive tumorale. L'IPO est une complication courante après une chirurgie colorectale qui provoque une gêne pour le patient, mais entraîne également une durée d'hospitalisation prolongée et une augmentation des coûts des soins de santé. Pour la POI, on pense que la formation d'un infiltrat inflammatoire dans les couches musculaires de l'intestin suite à une manipulation intestinale pendant la chirurgie entraîne une diminution de la motilité gastro-intestinale. Ces dernières années, les chercheurs ont démontré dans des modèles expérimentaux que l'administration de nutrition entérale module la réponse inflammatoire via le système nerveux autonome par libération de cholécystokinine (CCK). La composition de la nutrition entérale et le moment de l'administration sont tous deux essentiels pour l'ampleur de l'effet. Pour un effet optimal, la nutrition est donnée avec une fraction plus élevée de lipides et de protéines et est administrée juste avant, pendant et directement après l'événement déclencheur. De cette manière, la réponse inflammatoire est atténuée de manière optimale via la libération de CCK. Dans une étude expérimentale, il a été démontré qu'une telle nutrition entérale enrichie en lipides réduit l'inflammation systémique et l'iléus postopératoire d'une manière dépendante de la CCK lorsqu'elle est administrée juste avant et directement après la manipulation intestinale. Ensuite, les chercheurs ont réalisé une étude chez des volontaires sains dans laquelle l'effet de la nutrition entérale continue à faible volume a été étudié sur les paramètres inflammatoires dans un modèle d'endotoxémie humaine. Dans cette étude, il a été montré que la nutrition enrichie en lipides réduisait la réponse inflammatoire lors de l'endotoxémie chez l'homme. Toujours dans un cadre clinique, les chercheurs ont montré que la nutrition entérale réduit l'inflammation et l'iléus postopératoire. Dans un essai contrôlé randomisé, les chercheurs ont montré que la nutrition entérale peu après la chirurgie colorectale réduisait la POI. De plus, dans un modèle d'alimentation simulée utilisant du chewing-gum, il a été démontré que l'inflammation et l'iléus postopératoire étaient réduits après une chirurgie colorectale. Fait intéressant, les études cliniques sur l'alimentation fictive et la nutrition entérale précoce ont révélé un effet encore inexplicable sur la fuite anastomotique. Les preuves sur la relation entre POI et fuite anastomotique sont rares mais ont un impact important. Il semble qu'une intervention précoce avec nutrition entérale peu de temps avant, pendant et peu de temps après la chirurgie colorectale puisse réduire l'inflammation et réduire les déterminants importants de la morbidité postopératoire comme les POI et les fuites anastomotiques.

Tous les patients recevront un tube naso-jéjunal auto-migrant un jour avant la chirurgie. La position du tube naso-jéjunal est vérifiée au moyen d'une radiographie la veille de la chirurgie. Avant l'opération, les patients reçoivent des soins standard avec un jeûne alimentaire solide (oral) de 6 heures et un jeûne liquidien (oral) pendant 2 heures avant l'administration. Trois heures avant la chirurgie, la pompe est démarrée pour administrer la nutrition en quantités standardisées. La nutrition entérale enrichie (produite par la recherche Danone) est administrée via une pompe de nutrition entérale programmée Flocare. La pompe est reliée au système ramifié opaque qui est relié à la fois à la sonde naso-jéjunale et à un récipient étanche. Les patients sont soit affectés au groupe expérimental, dans lequel le système ramifié en aveugle conduit la nutrition entérale via le tube naso-jéjunal au patient. Par cette voie, les patients du groupe expérimental recevront la nutrition entérale juste avant, pendant et directement après la chirurgie. Chez les patients affectés au groupe témoin, le système ramifié en aveugle conduit la nutrition entérale au récipient. Par conséquent, lorsque la pompe d'alimentation démarre juste avant la chirurgie, les patients du groupe témoin ne reçoivent pas la nutrition. Dans les deux groupes, la pompe avec nutrition entérale est arrêtée 6 heures après l'intervention et la prise normale est reprise.

Sur la base des résultats précédents, un calcul de puissance est effectué. Pour les POI, une taille d'échantillon d'au moins 91 patients par groupe est nécessaire sur la base d'une puissance de 0,8 et d'un alpha de 0,05. Pour AL une réduction d'AL d'au moins 75% a été observée dans les études cliniques précédentes. En utilisant une puissance de 0,8 et un pourcentage d'abandon de 5 %, un total de 140 patients sont nécessaires par groupe. La nutrition périopératoire étant un nouveau concept, une analyse de sécurité est réalisée après inclusion de 40 patients dans laquelle la faisabilité et la sécurité de la nutrition préopératoire sont évaluées. La taille de l'effet est déterminée sur la base d'études antérieures et est substantielle. Compte tenu de l'ampleur de l'effet, une analyse intermédiaire sera réalisée après inclusion de 140 patients.

Toutes les analyses seront effectuées selon l'approche en intention de traiter dans laquelle tous les patients randomisés sont inclus, quel que soit le respect du protocole de l'étude. Les occurrences des paramètres primaires et secondaires sont comparées entre les groupes de traitement. Les résultats sont présentés sous forme de risques relatifs avec des intervalles de confiance à 95 % correspondants. Un P bilatéral < 0,05 est considéré comme statistiquement significatif. Pour comparer les groupes, les données seront testées pour la distribution normale et un test T non apparié sera effectué le cas échéant, sinon les tests Mann-Whitney U ou Chi-carré. SPSS (Statistical Package for the Social Sciences version 20) sera utilisé pour analyser les données.

Les enquêteurs respectent le code de conduite scientifique néerlandais en ce qui concerne la collecte et le stockage de nos données. Les enquêteurs tiennent compte des critères de récupérabilité, d'accessibilité et d'interchangeabilité des données. Les enquêteurs obtiendront le consentement éclairé écrit de tous les patients, dans lequel il est indiqué que leurs dossiers seront utilisés et conservés à des fins de recherche pendant au moins 15 ans. L'anonymat et la confidentialité des données seront garantis conformément aux directives de la CBP (Commission de protection des données personnelles). Ainsi, toutes les variables seront enregistrées de manière anonyme, mais via un code sécurisé, des informations personnellement identifiables pourront être récupérées. Les enquêteurs ont vérifié l'exhaustivité de la stratégie de gestion des données des patients via la liste de contrôle de l'archivage des données et des services en réseau. Les données brutes seront stockées dans une archive numérique, avec une description en annexe, pour interpréter les données.