Studio SANICS II: stimolazione del sistema nervoso autonomo nella chirurgia colorettale mediante nutrizione perioperatoria (SANICSII)

Ileo postoperatorio (POI) e perdita anastomotica (AL) sono importanti determinanti clinici di morbilità e mortalità a breve termine dopo la chirurgia del colon-retto. È importante sottolineare che l'AL è anche un fattore di rischio per la recidiva locale del cancro del colon-retto e ha un impatto significativo sulla sopravvivenza libera da malattia e globale. Si ritiene pertanto che il miglioramento dell'esito postoperatorio dopo la chirurgia colorettale migliorerà anche gli esiti oncologici a lungo termine per quanto riguarda la sopravvivenza globale e la recidiva del tumore. Il POI è una complicanza comune dopo la chirurgia del colon-retto che causa disagio al paziente, ma porta anche a un prolungamento della degenza ospedaliera e all'aumento dei costi sanitari. Per POI si ritiene che la formazione di un infiltrato infiammatorio negli strati muscolari dell'intestino in seguito alla manipolazione intestinale durante l'intervento chirurgico porti a una ridotta motilità gastrointestinale. Negli ultimi anni i ricercatori hanno dimostrato in modelli sperimentali che la somministrazione di nutrizione enterale modula la risposta infiammatoria attraverso il sistema nervoso autonomo mediante rilascio di colecistochinina (CCK). La composizione della nutrizione enterale ei tempi di somministrazione sono entrambi essenziali per l'entità dell'effetto. Per un effetto ottimale, la nutrizione viene somministrata con una frazione più elevata di lipidi e proteine ​​e viene somministrata subito prima, durante e subito dopo l'evento scatenante. In questo modo, la risposta infiammatoria viene smorzata in modo ottimale attraverso il rilascio di CCK. In uno studio sperimentale è stato dimostrato che una tale nutrizione enterale arricchita di lipidi riduce l'infiammazione sistemica e l'ileo postoperatorio in modo CCK-dipendente se somministrata appena prima e subito dopo la manipolazione intestinale. Successivamente, i ricercatori hanno eseguito uno studio su volontari sani in cui è stato studiato l'effetto della nutrizione enterale continua a basso volume sui parametri infiammatori in un modello di endotossiemia umana. In questo studio è stato dimostrato che la nutrizione arricchita di lipidi ha ridotto la risposta infiammatoria dopo endotossiemia nell'uomo. Anche in ambito clinico i ricercatori hanno dimostrato che la nutrizione enterale riduce l'infiammazione e l'ileo postoperatorio. In uno studio controllato randomizzato i ricercatori hanno dimostrato che la nutrizione enterale subito dopo la chirurgia del colon-retto ha ridotto il POI. Inoltre, in un modello di alimentazione fittizia con gomma da masticare è stato dimostrato che l'infiammazione e l'ileo postoperatorio sono stati ridotti dopo la chirurgia del colon-retto. È interessante notare che entrambi gli studi clinici con l'alimentazione fittizia e la nutrizione enterale precoce hanno rivelato un effetto ancora inspiegabile sulla perdita anastomotica. Le prove sulla relazione tra POI e perdite anastomotiche sono scarse ma hanno un grande impatto. Sembra che un intervento precoce con nutrizione enterale poco prima, durante e subito dopo la chirurgia colorettale possa ridurre l'infiammazione e ridurre importanti determinanti nella morbilità postoperatoria come POI e perdite anastomotiche.

Tutti i pazienti riceveranno un tubo nasodigiunale automigrante un giorno prima dell'intervento. La posizione del tubo nasodigiunale viene verificata mediante una radiografia la notte prima dell'intervento. Prima dell'intervento, i pazienti ricevono una cura standard con un digiuno di cibo solido (orale) di 6 ore e un digiuno di liquidi (orale) per 2 ore prima della somministrazione. Tre ore prima dell'intervento viene avviata la pompa per somministrare il nutrimento in quantità standardizzate. La nutrizione enterale arricchita (prodotta dalla ricerca Danone) viene somministrata tramite una pompa di alimentazione enterale programmata Flocare. La pompa è collegata al sistema ramificato opaco che è collegato sia al tubo nasodigiunale che a un contenitore sigillato. I pazienti vengono assegnati al gruppo sperimentale, in cui il sistema ramificato in cieco conduce la nutrizione enterale attraverso il tubo nasodigiunale al paziente. Attraverso questo percorso, i pazienti del gruppo sperimentale riceveranno la nutrizione enterale appena prima, durante e subito dopo l'intervento chirurgico. Nei pazienti assegnati al gruppo di controllo, il sistema ramificato in cieco conduce la nutrizione enterale al contenitore. Di conseguenza, quando la pompa di alimentazione si avvia appena prima dell'intervento chirurgico, i pazienti del gruppo di controllo non ricevono la nutrizione. In entrambi i gruppi, la pompa con nutrizione enterale viene interrotta 6 ore dopo l'intervento e viene ripresa la normale assunzione.

Sulla base dei risultati precedenti viene eseguito un calcolo della potenza. Per il POI è necessaria una dimensione del campione di almeno 91 pazienti per gruppo basata su una potenza di 0,8 e un alfa di 0,05. Per AL è stata osservata una riduzione di AL di almeno il 75% nei precedenti studi clinici. Utilizzando una potenza di 0,8 e una percentuale di abbandono del 5% sono necessari un totale di 140 pazienti per gruppo. Poiché la nutrizione perioperatoria è un concetto nuovo, viene eseguita un'analisi di sicurezza dopo l'inclusione di 40 pazienti in cui vengono valutate la fattibilità e la sicurezza della nutrizione preoperatoria. La dimensione dell'effetto è determinata sulla base di studi precedenti ed è sostanziale. Considerando l'entità dell'effetto, verrà eseguita un'analisi ad interim dopo l'inclusione di 140 pazienti.

Tutte le analisi verranno eseguite secondo l'approccio intent-to-treat in cui sono inclusi tutti i pazienti randomizzati, indipendentemente dall'aderenza al protocollo dello studio. Le occorrenze degli endpoint primari e secondari vengono confrontate tra i gruppi di trattamento. I risultati sono presentati come rapporti di rischio con i corrispondenti intervalli di confidenza del 95%. Un P <0,05 a due code è considerato statisticamente significativo. Per confrontare i gruppi, i dati saranno testati per la distribuzione normale e verrà eseguito un test T non accoppiato quando appropriato, altrimenti i test Mann-Whitney U o Chi-quadrato. SPSS (Statistical Package for the Social Sciences versione 20) sarà utilizzato per analizzare i dati.

Gli investigatori rispettano il codice di condotta scientifico olandese per quanto riguarda la raccolta e l'archiviazione dei nostri dati. Gli inquirenti tengono conto dei criteri di recuperabilità, accessibilità e intercambiabilità dei dati. Gli investigatori otterranno il consenso informato scritto da tutti i pazienti, in cui si afferma che i loro record saranno utilizzati e salvati per scopi di ricerca per un minimo di 15 anni. L'anonimato e la riservatezza dei dati saranno garantiti in conformità con le linee guida CBP (Commissione per la protezione dei dati personali). Pertanto, tutte le variabili verranno registrate in modo anonimo, ma tramite un codice protetto è possibile recuperare informazioni di identificazione personale. Gli investigatori hanno verificato la completezza della strategia di gestione dei dati del paziente tramite l'elenco di controllo dell'archiviazione dei dati e dei servizi in rete. I dati grezzi saranno archiviati in un archivio digitale, con allegata descrizione, per interpretare i dati.