SANICS II-forsøg: Stimulering af det autonome nervesystem i kolorektal kirurgi ved perioperativ ernæring (SANICSII)

Postoperativ ileus (POI) og anastomotisk lækage (AL) er vigtige kliniske determinanter for kortsigtet morbiditet og dødelighed efter kolorektal kirurgi. Det er vigtigt, at AL også er en risikofaktor for lokalt tilbagefald af tyktarmskræft og har en betydelig indvirkning på sygdomsfri og samlet overlevelse. Det antages derfor, at en forbedring af postoperativt resultat efter kolorektal kirurgi også vil forbedre langsigtede onkologiske resultater med hensyn til samlet overlevelse og tumortilbagefald. POI er en almindelig komplikation efter kolorektal kirurgi, der forårsager ubehag for patienten, men som også fører til en forlænget hospitalsindlæggelsestid og stigende sundhedsudgifter. For POI antages det, at dannelsen af ​​et inflammatorisk infiltrat i de muskulære lag af tarmen efter tarmmanipulation under operation fører til nedsat gastrointestinal motilitet. I de senere år har efterforskerne vist i eksperimentelle modeller, at administration af enteral ernæring modulerer den inflammatoriske respons via det autonome nervesystem ved frigivelse af cholecystokinin (CCK). Sammensætningen af ​​den enterale ernæring og tidspunktet for administration er begge væsentlige for effektens størrelse. For den mest optimale effekt gives ernæring med en højere andel af lipider og protein og indgives lige før, under og direkte efter den inciterende begivenhed. På denne måde dæmpes den inflammatoriske respons optimalt via frigivelse af CCK. I en eksperimentel undersøgelse er det blevet vist, at en sådan lipidberiget enteral ernæring reducerer systemisk inflammation og postoperativ ileus på en CCK-afhængig måde, når den gives lige før og direkte efter tarmmanipulation. Dernæst udførte efterforskerne en undersøgelse i raske frivillige, hvor effekten af ​​kontinuerlig lavvolumen enteral ernæring blev undersøgt på inflammatoriske parametre i en human endotoxemia model. I denne undersøgelse blev det vist, at lipidberiget ernæring reducerede den inflammatoriske reaktion på endotoksæmi hos mennesker. Også i et klinisk miljø har efterforskerne vist, at enteral ernæring reducerer inflammation og postoperativ ileus. I et randomiseret kontrolleret forsøg har efterforskerne vist, at enteral ernæring tidligt efter kolorektal kirurgi reducerede POI. Ydermere blev det i en model for falsk fodring ved hjælp af tyggegummi vist, at inflammation og postoperativ ileus blev reduceret efter kolorektal kirurgi. Interessant nok afslørede både kliniske undersøgelser med falsk fodring og tidlig enteral ernæring en endnu uforklarlig effekt på anastomotisk lækage. Beviser om sammenhængen mellem POI og anastomotisk lækage er sparsomme, men har stor indflydelse. Det ser ud til, at en tidlig intervention med enteral ernæring kort før, under og tidligt efter kolorektal kirurgi kan reducere inflammation og reducere vigtige determinanter i postoperativ morbiditet som POI og anastomotisk lækage.

Alle patienter vil modtage en selvmigrerende nasojejunal sonde en dag før operationen. Positionen af ​​nasojejunalrøret verificeres ved hjælp af et røntgenbillede natten før operationen. Præoperativt modtager patienter standardbehandling med en faste til fast (oral) føde på 6 timer og en (oral) væskefaste i 2 timer før administration. Tre timer før operationen startes pumpen for at administrere næring i standardiserede mængder. Beriget enteral ernæring (fremstillet af Danone-forskning) administreres via en programmeret Flocare enteral ernæringspumpe. Pumpen er forbundet til det uigennemsigtige forgrenede system, der er forbundet både til nasojejunalrøret og til en forseglet beholder. Patienterne er enten allokeret til forsøgsgruppen, hvor det blindede forgrenede system leder den enterale ernæring via nasojejunalsonden til patienten. Via denne vej vil patienterne i forsøgsgruppen modtage den enterale ernæring lige før, under og direkte efter operationen. Hos patienter, der er allokeret til kontrolgruppen, fører det blindede forgrenede system den enterale ernæring til beholderen. Når fodringspumpen starter lige før operationen, får patienter i kontrolgruppen derfor ikke ernæringen. I begge grupper stoppes pumpen med enteral ernæring 6 timer efter operationen og normal indtagelse genoptages.

Baseret på tidligere resultater udføres en effektberegning. For POI kræves en stikprøvestørrelse på mindst 91 patienter pr. gruppe baseret på en potens på 0,8 og en alfa på 0,05. For AL blev der observeret en reduktion af AL på mindst 75 % i de tidligere kliniske undersøgelser. Ved at bruge en styrke på 0,8 og en frafaldsprocent på 5% er der behov for i alt 140 patienter pr. gruppe. Da perioperativ ernæring er et nyt koncept, udføres en sikkerhedsanalyse efter inklusion af 40 patienter, hvor gennemførlighed og sikkerhed af præoperativ ernæring vurderes. Effektstørrelsen bestemmes ud fra tidligere undersøgelser og er væsentlig. I betragtning af effektens størrelse vil der blive udført en interim-analyse efter inklusion af 140 patienter.

Alle analyser vil blive udført i henhold til intention-to-treat-tilgangen, hvor alle randomiserede patienter er inkluderet, uanset overholdelse af undersøgelsesprotokollen. Forekomster af de primære og sekundære endepunkter sammenlignes mellem behandlingsgrupperne. Resultater præsenteres som risikoforhold med tilsvarende 95 % konfidensintervaller. En to-halet P < 0,05 anses for statistisk signifikant. For at sammenligne grupperne vil dataene blive testet for normalfordeling og en uparret T-test vil blive udført, når det er relevant, ellers Mann-Whitney U eller Chi-square tests. SPSS (Statistical Package for the Social Sciences version 20) vil blive brugt til at analysere dataene.

Efterforskerne respekterer den hollandske videnskabelige adfærdskodeks med hensyn til indsamling og opbevaring af vores data. Efterforskerne er hermed opmærksomme på kriterierne for genfindbarhed, tilgængelighed og udskiftelighed af data. Efterforskerne vil indhente skriftligt informeret samtykke fra alle patienter, hvori det fremgår, at deres journaler vil blive brugt og gemt til forskningsformål i minimum 15 år. Anonymitet og fortrolighed af data vil blive garanteret i overensstemmelse med CBP-retningslinjerne (Commission Protection of Personal Data). Alle variabler vil således blive registreret anonymt, men via en sikret kode kan personidentificerbare oplysninger hentes frem. Efterforskerne verificerede fuldstændigheden af ​​patientdatahåndteringsstrategien via tjeklisten til dataarkivering og netværkstjenester. Grove data vil blive gemt i et digitalt arkiv med tilhørende beskrivelse for at fortolke dataene.