SANICS II Trial: Estimulação do Sistema Nervoso Autônomo em Cirurgia Colorretal por Nutrição Perioperatória (SANICSII)

Íleo pós-operatório (POI) e vazamento anastomótico (AL) são importantes determinantes clínicos de morbidade e mortalidade a curto prazo após cirurgia colorretal. É importante ressaltar que o AL também é um fator de risco para recorrência local de câncer colorretal e tem um impacto significativo na sobrevida global e livre de doença. Portanto, acredita-se que melhorar o resultado pós-operatório após a cirurgia colorretal também melhorará os resultados oncológicos a longo prazo em relação à sobrevida global e à recorrência do tumor. A IOP é uma complicação comum após a cirurgia colorretal que causa desconforto para o paciente, mas também leva a um tempo prolongado de internação e aumenta os custos com saúde. Para POI, acredita-se que a formação de um infiltrado inflamatório nas camadas musculares do intestino após a manipulação intestinal durante a cirurgia leva a uma diminuição da motilidade gastrointestinal. Nos últimos anos, os pesquisadores demonstraram em modelos experimentais que a administração de nutrição enteral modula a resposta inflamatória via sistema nervoso autônomo pela liberação de colecistoquinina (CCK). A composição da nutrição enteral e o momento da administração são essenciais para a magnitude do efeito. Para obter o efeito ideal, a nutrição é fornecida com uma fração maior de lipídios e proteínas e é administrada imediatamente antes, durante e logo após o evento desencadeador. Desta forma, a resposta inflamatória é atenuada de forma otimizada por meio da liberação de CCK. Em um estudo experimental, foi demonstrado que essa nutrição enteral enriquecida com lipídeos reduz a inflamação sistêmica e o íleo pós-operatório de maneira dependente de CCK quando administrada imediatamente antes e diretamente após a manipulação intestinal. Em seguida, os pesquisadores realizaram um estudo em voluntários saudáveis ​​no qual o efeito da nutrição enteral contínua de baixo volume foi investigado nos parâmetros inflamatórios em um modelo de endotoxemia humana. Neste estudo foi demonstrado que a nutrição enriquecida com lipídios reduziu a resposta inflamatória após endotoxemia no homem. Também em um ambiente clínico, os investigadores demonstraram que a nutrição enteral reduz a inflamação e o íleo pós-operatório. Em um estudo controlado randomizado, os investigadores demonstraram que a nutrição enteral logo após a cirurgia colorretal reduziu a POI. Além disso, em um modelo de alimentação simulada usando goma de mascar, foi demonstrado que a inflamação e o íleo pós-operatório foram reduzidos após a cirurgia colorretal. Curiosamente, ambos os estudos clínicos com alimentação simulada e nutrição enteral precoce revelaram um efeito ainda inexplicável no vazamento anastomótico. Evidências sobre a relação entre POI e vazamento da anastomose são escassas, mas têm grande impacto. Parece que uma intervenção precoce com nutrição enteral pouco antes, durante e logo após a cirurgia colorretal pode reduzir a inflamação e reduzir determinantes importantes na morbidade pós-operatória, como POI e vazamento anastomótico.

Todos os pacientes receberão um tubo nasojejunal auto-migrável um dia antes da cirurgia. A posição do tubo nasojejunal é verificada por meio de um raio-X na noite anterior à cirurgia. No pré-operatório, os pacientes recebem tratamento padrão com jejum de alimentos sólidos (oral) de 6 horas e jejum de líquidos (oral) por 2 horas antes da administração. Três horas antes da cirurgia, a bomba é iniciada para administrar nutrição em quantidades padronizadas. A nutrição enteral enriquecida (produzida pela pesquisa da Danone) é administrada por meio de uma bomba de alimentação enteral Flocare programada. A bomba é conectada ao sistema ramificado opaco que é conectado ao tubo nasojejunal e a um recipiente selado. Os pacientes são alocados para o grupo experimental, no qual o sistema ramificado cego conduz a nutrição enteral via sonda nasojejunal ao paciente. Por esta via, os pacientes do grupo experimental receberão nutrição enteral imediatamente antes, durante e logo após a cirurgia. Nos pacientes alocados no grupo controle, o sistema ramificado cego conduz a nutrição enteral ao recipiente. Conseqüentemente, quando a bomba de alimentação começa logo antes da cirurgia, os pacientes do grupo controle não recebem nutrição. Em ambos os grupos, a bomba com nutrição enteral é interrompida 6 horas após a cirurgia e a ingestão normal é retomada.

Com base nos resultados anteriores, um cálculo de potência é realizado. Para POI, é necessário um tamanho de amostra de pelo menos 91 pacientes por grupo com base em um poder de 0,8 e um alfa de 0,05. Para AL, uma redução de AL de pelo menos 75% foi observada nos estudos clínicos anteriores. Usando um poder de 0,8 e uma porcentagem de abandono de 5%, um total de 140 pacientes são necessários por grupo. Como a nutrição perioperatória é um conceito novo, uma análise de segurança é realizada após a inclusão de 40 pacientes, na qual são avaliadas a viabilidade e a segurança da nutrição pré-operatória. O tamanho do efeito é determinado com base em estudos anteriores e é substancial. Considerando o tamanho do efeito, uma análise interina será realizada após a inclusão de 140 pacientes.

Todas as análises serão feitas de acordo com a abordagem de intenção de tratar na qual todos os pacientes randomizados são incluídos, independentemente da adesão ao protocolo do estudo. As ocorrências dos pontos finais primários e secundários são comparadas entre os grupos de tratamento. Os resultados são apresentados como razões de risco com intervalos de confiança correspondentes de 95%. Um P bicaudal < 0,05 é considerado estatisticamente significativo. Para comparar os grupos, os dados serão testados para distribuição normal e um teste T não pareado será realizado quando apropriado, caso contrário, os testes Mann-Whitney U ou Qui-quadrado. SPSS (Statistical Package for the Social Sciences versão 20) será utilizado para análise dos dados.

Os investigadores respeitam o Código de Conduta Científico Holandês em relação à coleta e armazenamento de nossos dados. Os investigadores se preocupam com os critérios de recuperabilidade, acessibilidade e intercambialidade dos dados. Os investigadores obterão o consentimento informado por escrito de todos os pacientes, no qual é declarado que seus registros serão usados ​​e salvos para fins de pesquisa por um período mínimo de 15 anos. O anonimato e a confidencialidade dos dados serão garantidos de acordo com as diretrizes do CBP (Comissão de Proteção de Dados Pessoais). Assim, todas as variáveis ​​serão registradas anonimamente, mas por meio de um código seguro, informações de identificação pessoal podem ser recuperadas. Os investigadores verificaram a integridade da estratégia de gerenciamento de dados do paciente por meio da lista de verificação de arquivamento de dados e serviços em rede. Os dados brutos serão armazenados em arquivo digital, com descrição anexada, para interpretação dos dados.