Ensayo SANICS II: estimulación del sistema nervioso autónomo en cirugía colorrectal mediante nutrición perioperatoria (SANICSII)

El íleo postoperatorio (POI) y la fuga anastomótica (LA) son determinantes clínicos importantes de morbilidad y mortalidad a corto plazo después de la cirugía colorrectal. Es importante destacar que la AL también es un factor de riesgo para la recurrencia local del cáncer colorrectal y tiene un impacto significativo en la supervivencia general y libre de enfermedad. Por lo tanto, se cree que mejorar el resultado posoperatorio después de la cirugía colorrectal también mejorará los resultados oncológicos a largo plazo con respecto a la supervivencia general y la recurrencia del tumor. La POI es una complicación común después de la cirugía colorrectal que causa incomodidad al paciente pero también conduce a una estadía hospitalaria prolongada y a un aumento de los costos de atención médica. Para POI se cree que la formación de un infiltrado inflamatorio en las capas musculares del intestino después de la manipulación del intestino durante la cirugía conduce a una disminución de la motilidad gastrointestinal. En los últimos años, los investigadores han demostrado en modelos experimentales que la administración de nutrición enteral modula la respuesta inflamatoria a través del sistema nervioso autónomo mediante la liberación de colecistoquinina (CCK). La composición de la nutrición enteral y el momento de la administración son esenciales para la magnitud del efecto. Para obtener el efecto más óptimo, la nutrición se proporciona con una fracción más alta de lípidos y proteínas y se administra justo antes, durante y justo después del evento desencadenante. De esta manera, la respuesta inflamatoria se amortigua de manera óptima mediante la liberación de CCK. En un estudio experimental se ha demostrado que dicha nutrición enteral enriquecida con lípidos reduce la inflamación sistémica y el íleo posoperatorio de manera dependiente de CCK cuando se administra justo antes y directamente después de la manipulación intestinal. A continuación, los investigadores realizaron un estudio en voluntarios sanos en el que se investigó el efecto de la nutrición enteral continua de bajo volumen sobre los parámetros inflamatorios en un modelo de endotoxemia humana. En este estudio se demostró que la nutrición enriquecida con lípidos redujo la respuesta inflamatoria a la endotoxemia en el hombre. También en un entorno clínico, los investigadores han demostrado que la nutrición enteral reduce la inflamación y el íleo posoperatorio. En un ensayo controlado aleatorizado, los investigadores demostraron que la nutrición enteral temprana después de la cirugía colorrectal redujo el POI. Además, en un modelo de alimentación simulada con chicle se demostró que la inflamación y el íleo posoperatorio se redujeron después de la cirugía colorrectal. Curiosamente, tanto los estudios clínicos con alimentación simulada como la nutrición enteral temprana revelaron un efecto aún inexplicable sobre la fuga anastomótica. La evidencia sobre la relación entre el POI y la fuga anastomótica es escasa pero tiene un gran impacto. Parece que una intervención temprana con nutrición enteral poco antes, durante y poco después de la cirugía colorrectal puede reducir la inflamación y reducir determinantes importantes en la morbilidad postoperatoria como IOP y fuga anastomótica.

Todos los pacientes recibirán un tubo nasoyeyunal automigratorio un día antes de la cirugía. La posición de la sonda nasoyeyunal se verifica mediante una radiografía la noche anterior a la cirugía. Antes de la operación, los pacientes reciben el estándar de atención con un ayuno de alimentos sólidos (orales) de 6 horas y un ayuno de líquidos (oral) durante 2 horas antes de la administración. Tres horas antes de la cirugía, se pone en marcha la bomba para administrar nutrición en cantidades estandarizadas. La nutrición enteral enriquecida (producida por la investigación de Danone) se administra a través de una bomba de alimentación enteral programada Flocare. La bomba está conectada al sistema ramificado opaco que está conectado tanto a la sonda nasoyeyunal como a un recipiente sellado. Los pacientes se asignan al grupo experimental, en el que el sistema ramificado ciego conduce la nutrición enteral a través del tubo nasoyeyunal al paciente. Por esta vía, los pacientes del grupo experimental recibirán la nutrición enteral justo antes, durante y directamente después de la cirugía. En los pacientes asignados al grupo de control, el sistema ramificado ciego conduce la nutrición enteral al contenedor. En consecuencia, cuando la bomba de alimentación arranca justo antes de la cirugía, los pacientes del grupo de control no reciben la nutrición. En ambos grupos, la bomba con nutrición enteral se detiene a las 6 horas de la cirugía y se reanuda la ingesta normal.

En base a los resultados anteriores se realiza un cálculo de potencia. Para POI se necesita un tamaño de muestra de al menos 91 pacientes por grupo con una potencia de 0,8 y un alfa de 0,05. Para AL se observó una reducción de AL de al menos un 75% en los estudios clínicos previos. Utilizando una potencia de 0,8 y un porcentaje de abandono del 5% se necesitan un total de 140 pacientes por grupo. Dado que la nutrición perioperatoria es un concepto nuevo, se realiza un análisis de seguridad después de la inclusión de 40 pacientes en los que se evalúa la viabilidad y la seguridad de la nutrición preoperatoria. El tamaño del efecto se determina en base a estudios previos y es sustancial. Teniendo en cuenta el tamaño del efecto, se realizará un análisis intermedio después de la inclusión de 140 pacientes.

Todos los análisis se realizarán de acuerdo con el enfoque de intención de tratar en el que se incluyen todos los pacientes aleatorizados, independientemente del cumplimiento del protocolo del estudio. Las ocurrencias de los criterios de valoración primarios y secundarios se comparan entre los grupos de tratamiento. Los resultados se presentan como cocientes de riesgos con los correspondientes intervalos de confianza del 95 %. Una P < 0,05 de dos colas se considera estadísticamente significativa. Para comparar los grupos, se probará la distribución normal de los datos y se realizará una prueba T no pareada cuando corresponda; de lo contrario, se realizarán las pruebas U de Mann-Whitney o Chi-cuadrado. Para el análisis de los datos se utilizará SPSS (Statistical Package for the Social Sciences versión 20).

Los investigadores respetan el Código de conducta científico holandés con respecto a la recopilación y el almacenamiento de nuestros datos. Los investigadores tienen en cuenta los criterios de recuperabilidad, accesibilidad e intercambiabilidad de los datos. Los investigadores obtendrán el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes, en el que se establece que sus registros se utilizarán y guardarán con fines de investigación durante un mínimo de 15 años. Se garantizará el anonimato y la confidencialidad de los datos de conformidad con las directrices de la CBP (Comisión de Protección de Datos Personales). Por lo tanto, todas las variables se registrarán de forma anónima, pero a través de un código seguro, se puede recuperar información de identificación personal. Los investigadores verificaron la integridad de la estrategia de gestión de datos del paciente a través de la lista de verificación de servicios en red y archivo de datos. Los datos aproximados se almacenarán en un archivo digital, con una descripción adjunta, para interpretar los datos.