Badanie SANICS II: Stymulacja autonomicznego układu nerwowego w chirurgii kolorektalnej przez żywienie okołooperacyjne (SANICSII)

Pooperacyjna niedrożność jelit (POI) i nieszczelność zespolenia (AL) są ważnymi klinicznymi wyznacznikami krótkoterminowej chorobowości i śmiertelności po operacji jelita grubego. Co ważne, AL jest również czynnikiem ryzyka miejscowego nawrotu raka jelita grubego i ma znaczący wpływ na przeżycie wolne od choroby i przeżycie całkowite. Dlatego uważa się, że poprawa wyników pooperacyjnych po operacji jelita grubego poprawi również długoterminowe wyniki onkologiczne dotyczące całkowitego przeżycia i nawrotu guza. POI jest częstym powikłaniem po operacji jelita grubego, które powoduje dyskomfort dla pacjenta, ale także prowadzi do wydłużenia pobytu w szpitalu i zwiększenia kosztów opieki zdrowotnej. W przypadku POI uważa się, że powstawanie nacieku zapalnego w warstwach mięśniowych jelita po manipulacji jelitami podczas zabiegu chirurgicznego prowadzi do zmniejszenia motoryki przewodu pokarmowego. W ostatnich latach badacze wykazali w modelach eksperymentalnych, że podawanie żywienia dojelitowego moduluje odpowiedź zapalną poprzez autonomiczny układ nerwowy poprzez uwalnianie cholecystokininy (CCK). Zarówno skład żywienia dojelitowego, jak i czas podawania są istotne dla wielkości efektu. Dla uzyskania najbardziej optymalnego efektu odżywianie jest podawane z wyższą frakcją lipidów i białek i jest podawane tuż przed, w trakcie i bezpośrednio po zdarzeniu inicjującym. W ten sposób odpowiedź zapalna jest optymalnie tłumiona poprzez uwalnianie CCK. W badaniu eksperymentalnym wykazano, że takie wzbogacone w lipidy żywienie dojelitowe zmniejsza ogólnoustrojowy stan zapalny i pooperacyjną niedrożność jelit w sposób zależny od CCK, gdy jest podawane tuż przed i bezpośrednio po zabiegu wypróżnienia. Następnie badacze przeprowadzili badanie na zdrowych ochotnikach, w którym zbadano wpływ ciągłego żywienia dojelitowego o małej objętości na parametry stanu zapalnego w ludzkim modelu endotoksemii. W tym badaniu wykazano, że żywienie wzbogacone w lipidy zmniejsza odpowiedź zapalną na endotoksemię u ludzi. Również w warunkach klinicznych badacze wykazali, że żywienie dojelitowe zmniejsza stan zapalny i pooperacyjną niedrożność jelit. W randomizowanym badaniu kontrolowanym badacze wykazali, że żywienie dojelitowe wcześnie po operacji jelita grubego zmniejszyło POI. Ponadto w modelu karmienia pozorowanego z użyciem gumy do żucia wykazano, że stan zapalny i pooperacyjna niedrożność jelit uległy zmniejszeniu po operacji jelita grubego. Co ciekawe, zarówno badania kliniczne z karmieniem pozorowanym, jak i wczesnym żywieniem dojelitowym ujawniły jeszcze niewytłumaczalny wpływ na nieszczelność zespolenia. Dowody na związek między POI a nieszczelnością zespolenia są rzadkie, ale mają ogromny wpływ. Wydaje się, że wczesna interwencja z żywieniem dojelitowym na krótko przed, w trakcie i wkrótce po operacji jelita grubego może zmniejszyć stan zapalny i zmniejszyć ważne determinanty chorobowości pooperacyjnej, takie jak POI i nieszczelność zespolenia.

Wszyscy pacjenci otrzymają samomigrującą rurkę nosowo-jelitową jeden dzień przed operacją. Położenie rurki nosowo-jelitowej weryfikuje się za pomocą zdjęcia rentgenowskiego wykonanego w nocy przed operacją. Przed operacją pacjenci otrzymują standardową opiekę z postem na stały (doustny) pokarm przez 6 godzin i (doustny) post na płyn przez 2 godziny przed podaniem. Na 3 godziny przed zabiegiem włączana jest pompa, która podaje żywienie w wystandaryzowanych ilościach. Wzbogacone żywienie dojelitowe (opracowane w ramach badań firmy Danone) jest podawane za pomocą zaprogramowanej pompy żywienia dojelitowego Flocare. Pompa jest podłączona do nieprzezroczystego układu rozgałęzionego, który jest podłączony zarówno do rurki nosowo-jelitowej, jak i do szczelnego pojemnika. Pacjenci są albo przydzielani do grupy eksperymentalnej, w której zaślepiony układ rozgałęziony doprowadza do pacjenta żywienie dojelitowe przez sondę nosowo-jelitową. Tą drogą pacjenci z grupy eksperymentalnej będą otrzymywali żywienie dojelitowe tuż przed, w trakcie i bezpośrednio po operacji. U pacjentów przydzielonych do grupy kontrolnej zaślepiony układ rozgałęziony prowadzi żywienie dojelitowe do pojemnika. W konsekwencji, gdy pompa żywieniowa uruchamia się tuż przed operacją, pacjenci z grupy kontrolnej nie otrzymują pożywienia. W obu grupach pompa z żywieniem dojelitowym zostaje zatrzymana 6 godzin po operacji i powraca do normalnego przyjmowania.

Na podstawie poprzednich wyników przeprowadzane jest obliczenie mocy. W przypadku POI potrzebna jest próba o wielkości co najmniej 91 pacjentów na grupę w oparciu o moc 0,8 i alfa 0,05. W przypadku AL we wcześniejszych badaniach klinicznych obserwowano zmniejszenie AL o co najmniej 75%. Używając potęgi 0,8 i odsetka rezygnacji 5%, potrzeba łącznie 140 pacjentów na grupę. Ponieważ żywienie okołooperacyjne jest nową koncepcją, po włączeniu 40 pacjentów przeprowadza się analizę bezpieczeństwa, u której ocenia się wykonalność i bezpieczeństwo żywienia przedoperacyjnego. Wielkość efektu jest określona na podstawie wcześniejszych badań i jest znaczna. Biorąc pod uwagę wielkość efektu, analiza tymczasowa zostanie przeprowadzona po włączeniu 140 pacjentów.

Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone zgodnie z podejściem zgodnym z zamiarem leczenia, w którym uwzględnieni zostaną wszyscy randomizowani pacjenci, niezależnie od przestrzegania protokołu badania. Występowanie pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych porównuje się pomiędzy grupami leczonymi. Wyniki przedstawiono jako współczynniki ryzyka z odpowiadającymi im 95% przedziałami ufności. Dwustronny P <0,05 jest uważany za istotny statystycznie. Aby porównać grupy, dane zostaną przetestowane pod kątem rozkładu normalnego iw stosownych przypadkach zostanie przeprowadzony test t dla niesparowanych grup, w przeciwnym razie test U Manna-Whitneya lub test chi-kwadrat. Do analizy danych zostanie wykorzystany SPSS (Pakiet Statystyczny dla Nauk Społecznych wersja 20).

Badacze przestrzegają holenderskiego naukowego kodeksu postępowania w zakresie gromadzenia i przechowywania naszych danych. Badacze zwracają uwagę na kryteria odzyskiwalności, dostępności i wymienności danych. Badacze uzyskają pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów, w której stwierdza się, że ich dane będą wykorzystywane i przechowywane do celów badawczych przez co najmniej 15 lat. Zapewniona zostanie anonimowość i poufność danych zgodnie z wytycznymi CBP (Komisji Ochrony Danych Osobowych). W ten sposób wszystkie zmienne będą rejestrowane anonimowo, ale za pomocą zabezpieczonego kodu można uzyskać dane osobowe. Badacze zweryfikowali kompletność strategii zarządzania danymi pacjentów za pomocą listy kontrolnej archiwizacji danych i usług sieciowych. Zgrubne dane będą przechowywane w archiwum cyfrowym wraz z dołączonym opisem w celu ich interpretacji.