Évaluation de l'impact de la législation antitabac sur la santé périnatale aux Pays-Bas

Questions de recherche primaires

1. L'introduction progressive d'une législation antitabac aux Pays-Bas est-elle associée à une réduction des issues périnatales indésirables (par ex. mortalité périnatale, naissance prématurée, petit pour l'âge gestationnel) ?
2. Comment ces associations se comparent-elles à celles décrites pour d'autres pays européens dans des études comparables (c.-à-d. Belgique (Cox 2013), Angleterre (Been et al en cours d'examen), Écosse (Mackay 2012)) ?

Conception de l'étude Étude de cohorte rétrospective (utilisant des données prospectives sur les soins de santé recueillies en routine)

Population étudiée Toutes les naissances uniques aux Pays-Bas entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2011.

Intervention L'intervention à l'étude est l'interdiction de fumer sur les lieux de travail et dans les bars et restaurants mis en place aux Pays-Bas le 1er janvier 2004 et le 1er juillet 2008, respectivement.

Critères d'inclusion et d'exclusion Nous inclurons toutes les naissances uniques enregistrées aux Pays-Bas entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2011. Il s'agit de la période maximale entourant l'introduction de l'interdiction pour laquelle les données de naissance requises sont disponibles via la source de données. Les grossesses multiples, les nouveau-nés présentant des anomalies chromosomiques, les grossesses dont l'âge gestationnel est inconnu, les grossesses qui se sont terminées avant 24 semaines et les grossesses aboutissant à la naissance d'un enfant pesant moins de 500 grammes seront exclues.

Résultat

Les principaux résultats sont :

• Mortalité périnatale (mortinaissance + mortalité néonatale précoce, c'est-à-dire dans les 7 premiers jours de vie)
• Accouchement prématuré (naissance vivante avec âge gestationnel <37+0 semaines)
• Petit pour l'âge gestationnel (SGA ; naissance vivante avec un poids à la naissance inférieur au 10e centile ; les courbes de référence PRN néerlandaises pour le poids à la naissance par âge gestationnel selon la parité, le sexe et l'origine ethnique seront utilisées)

Pour évaluer si la législation antitabac a eu un impact sélectif sur certains sous-groupes de résultats, nous avons en outre identifié un certain nombre de résultats secondaires :

• Mortinaissance (mort-né à partir de 24+0 semaines de gestation)
• Mortalité néonatale précoce (naissance vivante et décès dans les 7 premiers jours)
• Naissance très prématurée (naissance vivante avec âge gestationnel <32+0 semaines)
• Faible poids à la naissance (naissance vivante avec un poids à la naissance <2500 grammes)
• Très faible poids à la naissance (naissance vivante avec un poids à la naissance <1500 grammes)
• Très petit pour l'âge gestationnel (naissance vivante avec un poids à la naissance inférieur au 2,3e centile)
• Anomalies congénitales majeures (basées sur les associations rapportées avec l'exposition prénatale à la fumée (Hackshaw 2011)).

Sources des données Les données sur les soins de santé au niveau individuel seront extraites du registre périnatal néerlandais (PRN). Des données liées sur la pratique de sage-femme, l'obstétrique et la néonatologie sont disponibles de 2000 à 2011 (y compris 2011).

Extraction et traitement des données Toutes les variables pertinentes concernant nos résultats, ainsi que les facteurs de confusion potentiels pertinents seront extraits de la base de données.

Taille de l'échantillon Le calcul de puissance pour la modélisation de séries chronologiques interrompues est compliqué compte tenu de la complexité de l'analyse. Des études antérieures similaires ont démontré des effets statistiquement significatifs et cliniquement pertinents de la législation antitabac sur la naissance prématurée (Cox 2013 ; Mackay 2012 ; Page 2012), le faible poids à la naissance (Mackay 2012), la PAG (Mackay 2012 ; Kabir 2013) et la mortalité périnatale. (Mackay et al. et Been et al. tous deux en cours d'examen). Étant donné la plus grande taille de la population des Pays-Bas par opposition aux régions dans lesquelles ces études ont été menées (à l'exception de Been et al. à l'étude), nous nous attendons à ce que notre étude ait une puissance suffisante pour détecter des tailles d'effet similaires, si elles sont présentes.

Analyse statistique Les incidences pour chaque résultat seront présentées graphiquement pour chaque période afin de faciliter la visualisation des fluctuations temporelles et des tendances dans les changements des niveaux d'incidence. Pour faciliter la chronologie des événements, la date d'accouchement et la date prévue du terme sont requises pour chaque grossesse. Les données seront présentées comme indiqué dans les différents tableaux. Des analyses de séries chronologiques interrompues avec ajustement pour les facteurs de confusion potentiels seront effectuées pour évaluer les associations entre la mise en œuvre de la législation antitabac et les mesures de résultats primaires et secondaires. L'analyse au niveau individuel sera effectuée à l'aide d'une analyse de régression logistique. Les modèles prendront en compte la tendance temporelle sous-jacente de l'incidence et permettront un changement soudain de l'incidence ("changement progressif") après l'introduction des interdictions de fumer. Nous testerons et ajusterons toute non-linéarité dans les tendances temporelles sous-jacentes, et la saisonnalité sera prise en compte le cas échéant.

Analyses de sensibilité (résultats principaux uniquement) Ces dernières années, l'âge gestationnel est généralement estimé sur la base des premiers résultats de l'échographie, ce qui est plus fiable que l'estimation basée sur la dernière période menstruelle. Bien que la méthode de détermination ne soit pas enregistrée dans le PRN, un élément indique la « certitude » de l'âge gestationnel, qui est positif dans environ 93 % des enregistrements. Pour les principaux critères de jugement Naissance prématurée et PAG, nous effectuerons une analyse de sensibilité incluant uniquement les cas pour lesquels l'estimation de l'âge gestationnel est considérée comme fiable selon cet élément.

Des modifications récentes de la prise en charge périnatale ont été mises en œuvre aux Pays-Bas, ce qui a entraîné une prise en charge active accrue des bébés nés à la limite de la viabilité (c.-à-d. 23-24 semaines de gestation) (NVOG 2010). Cela a entraîné une augmentation de la survie à cet âge gestationnel ainsi qu'une modification de la prise en charge des nourrissons de 25 à 26 semaines, ce qui affecte probablement le nombre de bébés nés avant terme (bien que cet effet devrait être faible compte tenu du faible pourcentage de tous les bébés prématurés nés à ce stade), ainsi que des indicateurs de mortalité. Pour les critères de jugement principaux naissance prématurée et mortalité périnatale, nous effectuerons donc une analyse de sensibilité en excluant les bébés nés avant 26 semaines révolues de gestation.

Le tabagisme pendant la grossesse est connu pour être sous-déclaré dans la base de données PRN. Les définitions entre les différents soignants diffèrent; (tout) tabagisme et tabagisme excessif (> 20 cigarettes par jour). Nous envisagerons d'effectuer des analyses de sous-groupes de l'impact de la législation antitabac sur les critères de jugement principaux selon le statut tabagique de la mère pendant la grossesse.

Dans une analyse de sensibilité, nous examinerons si la législation antitabac a un impact différentiel sur la naissance prématurée spontanée par rapport à la naissance prématurée médicalement indiquée.

Toutes les analyses seront effectuées à l'aide de Stata 13.0.