Bewertung der Auswirkungen der Rauchverbotsgesetzgebung auf die perinatale Gesundheit in den Niederlanden

Primäre Forschungsfragen

1. Ist die schrittweise Einführung der Rauchverbotsgesetzgebung in den Niederlanden mit einer Verringerung unerwünschter perinataler Folgen (z. perinatale Sterblichkeit, Frühgeburt, klein für Gestationsalter)?
2. Wie schneiden diese Assoziationen im Vergleich zu denen ab, die für andere europäische Länder in vergleichbaren Studien beschrieben wurden (d. h. Belgien (Cox 2013), England (Been et al under review), Schottland (Mackay 2012))?

Studiendesign Retrospektive Kohortenstudie (unter Verwendung prospektiv routinemäßig erhobener Gesundheitsdaten)

Studienpopulation Alle Einlingsgeburten in den Niederlanden zwischen dem 1. Januar 2000 und dem 31. Dezember 2011.

Intervention Bei der untersuchten Intervention handelt es sich um das Rauchverbot am Arbeitsplatz sowie in Bars und Restaurants, das in den Niederlanden am 1. Januar 2004 bzw. 1. Juli 2008 eingeführt wurde.

Einschluss- und Ausschlusskriterien Wir werden alle registrierten Einlingsgeburten in den Niederlanden aufnehmen, die zwischen dem 1. Januar 2000 und dem 31. Dezember 2011 stattgefunden haben. Dies ist der maximale Zeitraum rund um die Einführung des Verbots, für den die erforderlichen Geburtsdaten über die Datenquelle verfügbar sind. Mehrlingsschwangerschaften, Neugeborene mit Chromosomenanomalien, Schwangerschaften mit unbekanntem Gestationsalter, Schwangerschaften, die vor der 24. SSW beendet wurden, und Schwangerschaften, die zur Geburt eines Kindes mit einem Gewicht von weniger als 500 Gramm führen, werden ausgeschlossen.

Ergebnis

Die primären Ergebnisse sind:

• Perinatale Sterblichkeit (Totgeburt + frühgeborene Sterblichkeit, d. h. innerhalb der ersten 7 Lebenstage)
• Frühgeburt (Lebendgeburt mit Gestationsalter <37+0 Wochen)
• Klein für Gestationsalter (SGA; Lebendgeburt mit Geburtsgewicht unter 10. Perzentile; Die niederländischen PRN-Referenzkurven für Geburtsgewicht nach Gestationsalter nach Parität, Geschlecht und ethnischem Hintergrund werden verwendet)

Um zu beurteilen, ob die Rauchverbotsgesetzgebung einen selektiven Einfluss auf bestimmte Untergruppen von Ergebnissen hatte, identifizierten wir außerdem eine Reihe sekundärer Ergebnisse:

• Totgeburt (tot geboren ab 24+0 Schwangerschaftswoche)
• Frühe Neugeborenensterblichkeit (Lebendgeburt und Tod innerhalb der ersten 7 Tage)
• Sehr Frühgeburt (Lebendgeburt mit Gestationsalter <32+0 SSW)
• Niedriges Geburtsgewicht (Lebendgeburt mit Geburtsgewicht <2500 Gramm)
• Sehr niedriges Geburtsgewicht (Lebendgeburt mit Geburtsgewicht <1500 Gramm)
• Sehr klein für das Gestationsalter (Lebendgeburt mit Geburtsgewicht unter der 2,3. Perzentile)
• Größere angeborene Anomalien (basierend auf berichteten Assoziationen mit vorgeburtlicher Rauchexposition (Hackshaw 2011)).

Datenquellen Gesundheitsdaten auf individueller Ebene werden dem niederländischen Perinatalregister (PRN) entnommen. Verknüpfte Hebammen-, Geburtshilfe- und Neugeborenendaten sind von 2000 bis 2011 (einschließlich 2011) verfügbar.

Datenextraktion und -handhabung Alle relevanten Variablen bezüglich unserer Ergebnisse sowie relevante potenzielle Confounder werden aus der Datenbank extrahiert.

Stichprobenumfang Die Power-Berechnung für die Modellierung unterbrochener Zeitreihen ist angesichts der Komplexität der Analyse kompliziert. Ähnliche frühere Studien haben statistisch signifikante und klinisch relevante Auswirkungen der Rauchverbotsgesetzgebung auf Frühgeburten (Cox 2013; Mackay 2012; Page 2012), niedriges Geburtsgewicht (Mackay 2012), SGA (Mackay 2012; Kabir 2013) und perinatale Mortalität gezeigt (Mackay et al. und Been et al., beide im Review). Angesichts der größeren Bevölkerungsgröße der Niederlande im Vergleich zu den Regionen, in denen diese Studien durchgeführt wurden (mit Ausnahme von Been et al. in Überprüfung), erwarten wir, dass unsere Studie über ausreichende Aussagekraft verfügt, um ähnliche Effektstärken zu erkennen, falls diese vorhanden sind.

Statistische Analyse Die Inzidenzen für jedes Ergebnis werden für jeden Zeitraum grafisch dargestellt, um die Visualisierung zeitlicher Schwankungen und Trends bei Änderungen der Inzidenzniveaus zu erleichtern. Um das Timing der Ereignisse zu erleichtern, sind für jede Schwangerschaft das Geburtsdatum und das voraussichtliche Entbindungsdatum erforderlich. Die Daten werden wie in verschiedenen Tabellen dargestellt dargestellt. Unterbrochene Zeitreihenanalysen mit Anpassung für potenzielle Confounder werden durchgeführt, um die Zusammenhänge zwischen der Umsetzung der Rauchverbotsgesetzgebung und primären und sekundären Ergebnismessungen zu bewerten. Die Analyse auf individueller Ebene wird unter Verwendung einer logistischen Regressionsanalyse durchgeführt. Die Modelle berücksichtigen den zugrunde liegenden zeitlichen Trend der Inzidenz und berücksichtigen eine plötzliche Änderung der Inzidenz („Stufenänderung“) nach Einführung der Rauchverbote. Wir werden jede Nichtlinearität in den zugrunde liegenden Zeittrends testen und anpassen, und Saisonalität wird gegebenenfalls berücksichtigt.

Sensitivitätsanalysen (nur primäre Endpunkte) In den letzten Jahren wird das Gestationsalter normalerweise auf der Grundlage früher Ultraschallbefunde geschätzt, was zuverlässiger ist als die Schätzung auf der Grundlage der letzten Menstruationsperiode. Obwohl die Bestimmungsmethode nicht in PRN erfasst ist, gibt es ein Element, das die „Sicherheit“ des Gestationsalters angibt, das in etwa 93 % der Aufzeichnungen positiv ist. Für die primären Endpunkte Frühgeburt und SGA führen wir eine Sensitivitätsanalyse durch, die nur Fälle umfasst, in denen die Schätzung des Gestationsalters gemäß diesem Item als zuverlässig angesehen wird.

In den Niederlanden wurden kürzlich Änderungen im perinatalen Management eingeführt, die zu einem verstärkten aktiven Management von Babys führten, die am Rande der Lebensfähigkeit geboren wurden (d. h. 23.-24. Schwangerschaftswoche) (NVOG 2010). Dies hat zu einem erhöhten Überleben in diesem Schwangerschaftsalter sowie zu einer veränderten Behandlung von Säuglingen in der 25. bis 26. Woche geführt, was sich wahrscheinlich auf die Anzahl der Frühgeborenen auswirkt (obwohl dieser Effekt angesichts des geringen Prozentsatzes aller Frühgeborenen voraussichtlich gering sein dürfte in diesem Stadium) sowie Mortalitätsindikatoren. Für die primären Endpunkte Frühgeburtlichkeit und perinatale Sterblichkeit werden wir daher eine Sensitivitätsanalyse durchführen, die Babys ausschließt, die vor der vollendeten 26. Schwangerschaftswoche geboren wurden.

Es ist bekannt, dass das Rauchen während der Schwangerschaft in der PRN-Datenbank zu wenig gemeldet wird. Definitionen zwischen verschiedenen Betreuern unterscheiden sich; (beliebiges) Rauchen und starkes Rauchen (>20 Zigaretten täglich). Wir werden die Durchführung von Subgruppenanalysen der Auswirkungen der Rauchverbotsgesetzgebung auf die primären Endpunkte gemäß dem Raucherstatus der Mutter während der Schwangerschaft in Betracht ziehen.

In einer Sensitivitätsanalyse untersuchen wir, ob die Rauchverbotsgesetzgebung einen unterschiedlichen Einfluss auf spontane Frühgeburten im Vergleich zu medizinisch indizierten Frühgeburten hat.

Alle Analysen werden mit Stata 13.0 durchgeführt.