Att bedöma effekten av rökfri lagstiftning på perinatal hälsa i Nederländerna

Primära forskningsfrågor

1. Är det stegvisa införandet av rökfri lagstiftning i Nederländerna förknippat med minskningar av negativa perinatala utfall (t.ex. perinatal dödlighet, för tidig födsel, liten för graviditetsålder)?
2. Hur jämför dessa föreningar med de som beskrivs för andra europeiska länder i jämförbara studier (dvs. Belgien (Cox 2013), England (Been et al under granskning), Skottland (Mackay 2012))?

Studiedesign Retrospektiv kohortstudie (med prospektiv rutinmässigt insamlad sjukvårdsdata)

Studiepopulation Alla singelfödslar i Nederländerna mellan 1 januari 2000 och 31 december 2011.

Intervention Interventionen som studeras är förbudet mot rökning på arbetsplatser och i barer och restauranger som genomfördes i Nederländerna den 1 januari 2004 respektive 1 juli 2008.

Inklusions- och uteslutningskriterier Vi kommer att inkludera alla registrerade singelfödslar i Nederländerna som inträffar mellan 1 januari 2000 och 31 december 2011. Detta är den maximala tidsperioden kring förbudets införande för vilken de nödvändiga födelseuppgifterna är tillgängliga via datakällan. Flera graviditeter, nyfödda med kromosomavvikelser, graviditeter med okänd graviditetsålder, graviditeter som avslutats före 24 veckor och graviditeter som resulterar i födelsen av ett barn som väger mindre än 500 gram kommer att uteslutas.

Resultat

De primära resultaten är:

• Perinatal dödlighet (dödfödsel + tidig neonatal dödlighet, d.v.s. inom de första 7 dagarna av livet)
• Prematur födsel (levande födsel med graviditetsålder <37+0 veckor)
• Liten för graviditetsålder (SGA; levande födelse med födelsevikt under 10:e centilen; de holländska PRN-referenskurvorna för födelsevikt efter graviditetsålder enligt paritet, kön och etnisk bakgrund kommer att användas)

För att bedöma om rökfri lagstiftning hade en selektiv inverkan på vissa undergrupper av resultat identifierade vi dessutom ett antal sekundära utfall:

• Dödfödsel (född död efter 24+0 veckors graviditet)
• Tidig neonatal dödlighet (levande födelse och död inom de första 7 dagarna)
• Mycket för tidig födsel (levande födsel med graviditetsålder <32+0 veckor)
• Låg födelsevikt (levande födda med födelsevikt <2500 gram)
• Mycket låg födelsevikt (levande födda med födelsevikt <1500 gram)
• Mycket liten för graviditetsålder (levande födsel med födelsevikt under percentilen 2,3:e centilen)
• Stora medfödda anomalier (baserat på rapporterade samband med exponering för födselrök (Hackshaw 2011)).

Datakällor Hälsovårdsdata på individnivå kommer att extraheras från det nederländska perinatalregistret (PRN). Länkade barnmorske-, obstetriska och neonatala data finns tillgängliga från 2000 till 2011 (inklusive 2011).

Dataextraktion och hantering Alla relevanta variabler angående våra resultat, såväl som relevanta potentiella konfounders kommer att extraheras från databasen.

Provstorlek Effektberäkning för avbruten tidsseriemodellering är komplicerad med tanke på analysens komplexitet. Liknande tidigare studier har visat statistiskt signifikanta och kliniskt relevanta effekter av rökfri lagstiftning på för tidig födsel (Cox 2013; Mackay 2012; Sida 2012), låg födelsevikt (Mackay 2012), SGA (Mackay 2012; Kabir 2013) och perinatal dödlighet (Mackay et al. och Been et al. båda under granskning). Med tanke på den större befolkningsstorleken i Nederländerna i motsats till de regioner där dessa studier utfördes (förutom Been et al. under granskning), förväntar vi oss att vår studie har tillräcklig kraft för att upptäcka liknande effektstorlekar, om dessa skulle finnas.

Statistisk analys Incidensen för varje utfall kommer att presenteras grafiskt för varje tidsperiod för att underlätta visualisering av tidsfluktuationer och trender i förändringar av incidensnivåer. För att underlätta tidpunkten för händelserna krävs förlossningsdatum och förväntat terminsdatum för varje graviditet. Data kommer att presenteras enligt beskrivningen i olika tabeller. Avbrutna tidsserieanalyser med justering för potentiella konfounders kommer att utföras för att bedöma sambanden mellan implementering av rökfri lagstiftning och primära och sekundära utfallsmått. Analys på individnivå kommer att utföras med logistisk regressionsanalys. Modellerna kommer att ta hänsyn till den underliggande tidsmässiga trenden i incidens och kommer att tillåta en plötslig förändring av incidensen (”stegförändring”) efter införandet av rökförbuden. Vi kommer att testa och justera för eventuella icke-linjäriteter i de underliggande tidstrenderna, och säsongsvariationer kommer att beaktas på lämpligt sätt.

Känslighetsanalyser (endast primära utfall) Under de senaste åren har graviditetsåldern vanligtvis uppskattats baserat på tidiga ultraljudsfynd, vilket är mer tillförlitligt än uppskattning baserad på den senaste menstruationen. Även om metoden för fastställande inte registreras i PRN, finns det en post som indikerar "säkerhet" för graviditetsåldern, vilket är positivt i cirka 93 % av posterna. För de primära resultaten för tidig födsel och SGA kommer vi att utföra en känslighetsanalys som endast inkluderar fall där uppskattning av graviditetsålder anses tillförlitlig enligt denna artikel.

Nyligen genomförda förändringar av perinatal förvaltning har implementerats i Nederländerna, vilket resulterat i ökad aktiv hantering av spädbarn som föds på kanten av livsduglighet (dvs. 23-24 veckors graviditet) (NVOG 2010). Detta har resulterat i ökad överlevnad vid denna graviditetsålder samt förändrad hantering av 25-26 veckors spädbarn, vilket sannolikt påverkar antalet för tidigt födda barn (även om denna effekt förväntas vara liten med tanke på den lilla andelen av alla för tidigt födda barn som föds i detta skede), såväl som dödlighetsindikatorer. För de primära resultaten för tidig födsel och perinatal mortalitet kommer vi därför att göra en känslighetsanalys som exkluderar spädbarn födda före 26 avslutade graviditetsveckor.

Rökning under graviditet är känt för att vara underrapporterad i PRN-databasen. Definitioner mellan olika vårdgivare skiljer sig åt; (alla) rökning och storrökning (>20 cigaretter dagligen). Vi kommer att överväga att utföra undergruppsanalyser av effekten av rökfri lagstiftning på de primära resultaten enligt moderns rökstatus under graviditeten.

I en känslighetsanalys kommer vi att undersöka om rökfri lagstiftning har någon skillnad på spontan tidig födsel jämfört med medicinskt indikerad tidig födsel.

Alla analyser kommer att utföras med Stata 13.0.