Posouzení dopadu nekuřácké legislativy na perinatální zdraví v Nizozemsku

Primární výzkumné otázky

1. Je postupné zavádění nekuřácké legislativy v Nizozemsku spojeno se snižováním nepříznivých perinatálních výsledků (např. perinatální úmrtnost, předčasný porod, malá na gestační věk)?
2. Jak se tyto asociace srovnávají s asociacemi popsanými pro jiné evropské země ve srovnatelných studiích (tj. Belgie (Cox 2013), Anglie (Been et al. pod kontrolou), Skotsko (Mackay 2012))?

Návrh studie Retrospektivní kohortová studie (s použitím prospektivních rutinně sbíraných údajů o zdravotní péči)

Studijní populace Všechny jednorozené porody v Nizozemsku mezi 1. lednem 2000 a 31. prosincem 2011.

Intervence Zkoumanou intervencí je zákaz kouření na pracovištích a v barech a restauracích zavedený v Nizozemsku 1. ledna 2004 a 1. července 2008.

Kritéria pro zařazení a vyloučení Zahrneme všechny registrované jednorozené porody v Nizozemsku, ke kterým došlo mezi 1. lednem 2000 a 31. prosincem 2011. Toto je maximální časové období kolem zavedení zákazu, pro které jsou prostřednictvím zdroje dat k dispozici požadované údaje o narození. Vyloučena budou vícečetná těhotenství, novorozenci s chromozomálními anomáliemi, těhotenství s neznámým gestačním věkem, těhotenství, které skončilo před 24. týdnem a těhotenství, při kterém se narodilo dítě vážící méně než 500 gramů.

Výsledek

Primární výsledky jsou:

• Perinatální úmrtnost (mrtvě narozená + časná novorozenecká úmrtnost, tj. během prvních 7 dnů života)
• Předčasný porod (živě narozený s gestačním věkem <37+0 týdnů)
• Malé pro gestační věk (SGA; živě narození s porodní hmotností pod 10. centil; budou použity holandské referenční křivky PRN pro porodní hmotnost podle gestačního věku podle parity, pohlaví a etnického původu)

Abychom vyhodnotili, zda měla legislativa bez kouře selektivní dopad na určité podskupiny výsledků, identifikovali jsme dále řadu sekundárních výsledků:

• Mrtvé narození (narozený mrtvý od 24+0 týdne těhotenství)
• Časná novorozenecká úmrtnost (živě narození a úmrtí během prvních 7 dnů)
• Velmi předčasný porod (živě narozený s gestačním věkem <32+0 týdnů)
• Nízká porodní hmotnost (živě narozená s porodní hmotností < 2500 gramů)
• Velmi nízká porodní hmotnost (živě narozená s porodní hmotností <1500 gramů)
• Velmi malé na gestační věk (živě narozené s porodní hmotností pod percentilem 2,3 centilu)
• Velké vrozené anomálie (na základě hlášených souvislostí s prenatální expozicí kouři (Hackshaw 2011)).

Zdroje dat Údaje o zdravotní péči na individuální úrovni budou extrahovány z Nizozemského perinatálního registru (PRN). Propojená data porodní asistence, porodnictví a novorozenců jsou k dispozici od roku 2000 do roku 2011 (včetně roku 2011).

Extrakce dat a manipulace s nimi Z databáze budou extrahovány všechny relevantní proměnné týkající se našich výsledků, stejně jako relevantní potenciální zmatení.

Velikost vzorku Výpočet výkonu pro modelování přerušovaných časových řad je komplikovaný vzhledem ke složitosti analýzy. Podobné předchozí studie prokázaly statisticky významné a klinicky relevantní účinky nekuřácké legislativy na předčasný porod (Cox 2013; Mackay 2012; Strana 2012), nízkou porodní hmotnost (Mackay 2012), SGA (Mackay 2012; Kabir 2013) a perinatální úmrtnost (Mackay et al. a Been et al. oba jsou předmětem přezkumu). Vzhledem k větší velikosti populace Nizozemska v porovnání s regiony, ve kterých byly tyto studie provedeny (s výjimkou zkoumaného případu Been et al.), očekáváme, že naše studie bude mít dostatečnou sílu pro detekci podobných velikostí účinků, pokud budou přítomny.

Statistická analýza Incidence pro každý výsledek budou uvedeny graficky pro každé časové období, aby se usnadnila vizualizace časových fluktuací a trendů změn úrovní výskytu. Pro usnadnění načasování událostí je pro každé těhotenství vyžadováno datum porodu a očekávaný termín. Data budou prezentována tak, jak je uvedeno v různých tabulkách. Budou provedeny analýzy přerušovaných časových řad s úpravou pro potenciální zmatky, aby se posoudily souvislosti mezi prováděním bezkuřácké legislativy a primárními a sekundárními výstupními opatřeními. Analýza na individuální úrovni bude provedena pomocí logistické regresní analýzy. Modely zohlední základní časový trend výskytu a umožní náhlou změnu výskytu („kroková změna“) po zavedení zákazů kouření. Budeme testovat a upravovat na jakoukoli nelinearitu základních časových trendů a podle potřeby bude zohledněna sezónnost.

Analýzy citlivosti (pouze primární výsledky) V posledních letech se gestační věk obvykle odhaduje na základě časných ultrasonografických nálezů, což je spolehlivější než odhad na základě poslední menstruace. Přestože způsob zjišťování není v PRN zaznamenán, je zde položka označující „jistotu“ gestačního věku, která je pozitivní asi u 93 % záznamů. U primárních výsledků předčasný porod a SGA provedeme analýzu citlivosti zahrnující pouze případy, u kterých je odhad gestačního věku podle této položky považován za spolehlivý.

Nedávné změny perinatálního managementu byly implementovány v Nizozemsku, což mělo za následek zvýšenou aktivní péči o děti narozené na hranici životaschopnosti (tj. 23-24 týdnů těhotenství) (NVOG 2010). To vedlo ke zvýšenému přežití v tomto gestačním věku a také ke změně péče o 25-26týdenní kojence, což pravděpodobně ovlivňuje počet předčasně narozených dětí (ačkoli se očekává, že tento účinek bude malý vzhledem k malému procentu všech předčasně narozených dětí). v této fázi), stejně jako ukazatele úmrtnosti. Pro primární výsledky předčasný porod a perinatální úmrtnost proto provedeme analýzu citlivosti s vyloučením dětí narozených před 26. dokončeným týdnem těhotenství.

Je známo, že kouření během těhotenství je v databázi PRN podhodnoceno. Definice mezi různými pečovateli se liší; (jakékoli) kouření a silné kouření (>20 cigaret denně). Zvážíme provedení podskupinových analýz dopadu nekuřácké legislativy na primární výsledky podle kuřáckého statusu matky během těhotenství.

V analýze citlivosti budeme zkoumat, zda má nekuřácká legislativa nějaký rozdílný dopad na spontánní předčasný porod oproti lékařsky indikovanému předčasnému porodu.

Všechny analýzy budou provedeny pomocí Stata 13.0.