Beoordeling van de impact van rookvrijwetgeving op perinatale gezondheid in Nederland

Primaire onderzoeksvragen

1. Gaat de gefaseerde introductie van rookvrij-wetgeving in Nederland gepaard met een vermindering van ongunstige perinatale uitkomsten (bijv. perinatale sterfte, vroeggeboorte, klein voor zwangerschapsduur)?
2. Hoe verhouden deze associaties zich tot die beschreven voor andere Europese landen in vergelijkbare studies (d.w.z. België (Cox 2013), Engeland (Been et al in review), Schotland (Mackay 2012))?

Onderzoeksopzet Retrospectieve cohortstudie (gebruik makend van prospectieve routinematig verzamelde gegevens over gezondheidszorg)

Studiepopulatie Alle eenlinggeboorten in Nederland tussen 1 januari 2000 en 31 december 2011.

Interventie De onderzochte interventie is het rookverbod op de werkplek en in horeca en restaurants dat in Nederland respectievelijk op 1 januari 2004 en 1 juli 2008 is ingevoerd.

In- en uitsluitingscriteria We tellen alle geregistreerde eenlinggeboorten in Nederland tussen 1 januari 2000 en 31 december 2011 mee. Dit is de maximale periode rond de invoering van het verbod waarvoor de benodigde geboortegegevens via de gegevensbron beschikbaar zijn. Meerlingzwangerschappen, pasgeborenen met chromosomale afwijkingen, zwangerschappen met een onbekende zwangerschapsduur, zwangerschappen die voor 24 weken zijn geëindigd en zwangerschappen die resulteren in de geboorte van een kind dat minder dan 500 gram weegt, worden uitgesloten.

Resultaat

De primaire uitkomsten zijn:

• Perinatale sterfte (doodgeboorte + vroege neonatale sterfte, d.w.z. binnen de eerste 7 levensdagen)
• Vroeggeboorte (levendgeborene met zwangerschapsduur <37+0 weken)
• Klein voor zwangerschapsduur (SGA; levendgeborene met geboortegewicht lager dan 10 centiel; de Nederlandse PRN-referentiecurven voor geboortegewicht naar zwangerschapsduur volgens pariteit, geslacht en etnische achtergrond zullen worden gebruikt)

Om te beoordelen of rookvrij-wetgeving een selectief effect heeft op bepaalde subgroepen van uitkomsten, hebben we daarnaast een aantal secundaire uitkomsten geïdentificeerd:

• Doodgeboorte (dood geboren vanaf 24+0 weken zwangerschap)
• Vroege neonatale sterfte (levend geboren en overlijden binnen de eerste 7 dagen)
• Zeer vroeggeboorte (levendgeborene met zwangerschapsduur <32+0 weken)
• Laag geboortegewicht (levendgeborene met geboortegewicht <2500 gram)
• Zeer laag geboortegewicht (levendgeborene met geboortegewicht <1500 gram)
• Zeer klein voor zwangerschapsduur (levendgeborene met geboortegewicht onder percentiel 2,3 centiel)
• Ernstige aangeboren afwijkingen (gebaseerd op gerapporteerde associaties met prenatale blootstelling aan rook (Hackshaw 2011)).

Gegevensbronnen Zorggegevens op individueel niveau worden gehaald uit de Nederlandse Perinatale Registratie (PRN). Gekoppelde verloskundige, verloskundige en neonatale gegevens zijn beschikbaar van 2000 tot 2011 (inclusief 2011).

Gegevensextractie en -verwerking Alle relevante variabelen met betrekking tot onze uitkomsten, evenals relevante potentiële confounders, worden uit de database gehaald.

Steekproefomvang Powerberekening voor onderbroken tijdreeksmodellering is gecompliceerd gezien de complexiteit van de analyse. Vergelijkbare eerdere onderzoeken hebben statistisch significante en klinisch relevante effecten aangetoond van rookvrij-wetgeving op vroeggeboorte (Cox 2013; Mackay 2012; Page 2012), laag geboortegewicht (Mackay 2012), SGA (Mackay 2012; Kabir 2013) en perinatale sterfte (Mackay et al. en Been et al. Beide worden beoordeeld). Gezien de grotere populatieomvang van Nederland in tegenstelling tot de regio's waarin deze studies zijn uitgevoerd (behalve Been et al. in beoordeling), verwachten we dat onze studie voldoende power heeft om vergelijkbare effectgroottes te detecteren, mochten deze aanwezig zijn.

Statistische analyse Incidenties voor elk resultaat zullen grafisch worden gepresenteerd voor elke tijdsperiode om de visualisatie van temporele fluctuaties en trends in veranderingen van incidentieniveaus te vergemakkelijken. Om de timing van de gebeurtenissen te vergemakkelijken, zijn de bevallingsdatum en de verwachte termijndatum vereist voor elke zwangerschap. Gegevens zullen worden gepresenteerd zoals uiteengezet in verschillende tabellen. Onderbroken tijdreeksanalyses met correctie voor mogelijke confounders zullen worden uitgevoerd om de associaties tussen implementatie van rookvrijwetgeving en primaire en secundaire uitkomstmaten te beoordelen. Analyse op individueel niveau zal worden uitgevoerd met behulp van logistische regressieanalyse. De modellen houden rekening met de onderliggende temporele trend in incidentie en houden rekening met een plotselinge verandering in incidentie ('step change') na de invoering van het rookverbod. We zullen eventuele niet-lineariteit in de onderliggende tijdtrends testen en aanpassen, en seizoensgebondenheid zal waar nodig worden verantwoord.

Gevoeligheidsanalyses (alleen primaire uitkomsten) De laatste jaren wordt de zwangerschapsduur meestal geschat op basis van vroege echografische bevindingen, wat betrouwbaarder is dan schattingen op basis van de laatste menstruatie. Hoewel de wijze van vaststelling niet in PRN is vastgelegd, is er een item dat 'zekerheid' van de zwangerschapsduur aangeeft, wat in ongeveer 93% van de records positief is. Voor de primaire uitkomstmaten vroeggeboorte en SGA zullen we een sensitiviteitsanalyse uitvoeren, waarbij we alleen gevallen opnemen waarbij de schatting van de zwangerschapsduur volgens dit item als betrouwbaar wordt beschouwd.

Recente veranderingen in het perinatale management zijn doorgevoerd in Nederland, wat heeft geleid tot meer actief management van baby's die op het randje van levensvatbaarheid zijn geboren (d.w.z. 23-24 weken zwangerschap) (NVOG 2010). Dit heeft geresulteerd in een hogere overleving op deze zwangerschapsduur en in een gewijzigde behandeling van baby's van 25-26 weken, wat waarschijnlijk van invloed is op het aantal te vroeg geboren baby's (hoewel dit effect naar verwachting klein zal zijn gezien het kleine percentage van alle te vroeg geboren baby's dat wordt geboren in dit stadium), evenals sterfte-indicatoren. Voor de primaire uitkomsten vroeggeboorte en perinatale sterfte zullen we daarom een ​​sensitiviteitsanalyse uitvoeren waarbij baby's die vóór 26 volledige weken zwangerschap zijn geboren, worden uitgesloten.

Het is bekend dat roken tijdens de zwangerschap ondergerapporteerd wordt in de PRN-database. Definities tussen verschillende zorgverleners verschillen; (eventueel) roken en zwaar roken (>20 sigaretten per dag). We zullen overwegen om subgroepanalyses uit te voeren van de impact van rookvrij-wetgeving op de primaire uitkomsten op basis van de rookstatus van de moeder tijdens de zwangerschap.

In een sensitiviteitsanalyse zullen we onderzoeken of rookvrij-wetgeving een differentiële impact heeft op spontane vroeggeboorte versus medisch geïndiceerde vroeggeboorte.

Alle analyses worden uitgevoerd met behulp van Stata 13.0.