Evaluación del impacto de la legislación antitabaco en la salud perinatal en los Países Bajos

preguntas primarias de investigacion

1. ¿La introducción gradual de la legislación antitabaco en los Países Bajos está asociada con reducciones en los resultados perinatales adversos (p. mortalidad perinatal, parto prematuro, pequeño para la edad gestacional)?
2. ¿Cómo se comparan estas asociaciones con las descritas para otros países europeos en estudios comparables (es decir, ¿Bélgica (Cox 2013), Inglaterra (Been et al bajo revisión), Escocia (Mackay 2012))?

Diseño del estudio Estudio de cohorte retrospectivo (usando datos prospectivos de atención médica recopilados de forma rutinaria)

Población de estudio Todos los nacimientos únicos en los Países Bajos entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2011.

Intervención La intervención objeto de estudio es la prohibición de fumar en los lugares de trabajo, bares y restaurantes implantada en Holanda el 1 de enero de 2004 y el 1 de julio de 2008, respectivamente.

Criterios de inclusión y exclusión Incluiremos todos los nacimientos únicos registrados en los Países Bajos entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2011. Este es el período de tiempo máximo que rodea la introducción de la prohibición para el cual los datos de nacimiento requeridos están disponibles a través de la fuente de datos. Se excluirán los embarazos múltiples, los recién nacidos con anomalías cromosómicas, los embarazos con edad gestacional desconocida, los embarazos que terminen antes de las 24 semanas y los embarazos que tengan como resultado el nacimiento de un niño con un peso inferior a 500 gramos.

Resultado

Los resultados primarios son:

• Mortalidad perinatal (mortinatos + mortalidad neonatal temprana, es decir, dentro de los primeros 7 días de vida)
• Parto prematuro (nacido vivo con edad gestacional <37+0 semanas)
• Pequeño para la edad gestacional (SGA; nacido vivo con peso al nacer por debajo del percentil 10; se utilizarán las curvas de referencia holandesas PRN para el peso al nacer por edad gestacional según paridad, sexo y origen étnico)

Para evaluar si la legislación libre de humo tuvo un impacto selectivo en ciertos subgrupos de resultados, además identificamos una serie de resultados secundarios:

• Nacimiento muerto (nacido muerto a partir de las 24+0 semanas de gestación)
• Mortalidad neonatal temprana (nacido vivo y muerte dentro de los primeros 7 días)
• Parto muy prematuro (nacido vivo con edad gestacional <32+0 semanas)
• Bajo peso al nacer (nacido vivo con peso al nacer <2500 gramos)
• Muy bajo peso al nacer (nacido vivo con peso al nacer <1500 gramos)
• Muy pequeño para la edad gestacional (nacido vivo con peso al nacer por debajo del percentil 2.3er percentil)
• Anomalías congénitas importantes (basadas en asociaciones informadas con la exposición prenatal al humo (Hackshaw 2011)).

Fuentes de datos Los datos de atención médica a nivel individual se extraerán del Registro Perinatal de los Países Bajos (PRN). Los datos vinculados de obstetricia, obstetricia y obstetricia están disponibles desde 2000 hasta 2011 (incluido 2011).

Extracción y manejo de datos Todas las variables relevantes con respecto a nuestros resultados, así como los posibles factores de confusión relevantes, se extraerán de la base de datos.

Tamaño de la muestra El cálculo de potencia para el modelado de series de tiempo interrumpido es complicado dada la complejidad del análisis. Estudios previos similares han demostrado efectos estadísticamente significativos y clínicamente relevantes de la legislación libre de humo sobre el parto prematuro (Cox 2013; Mackay 2012; Page 2012), bajo peso al nacer (Mackay 2012), PEG (Mackay 2012; Kabir 2013) y mortalidad perinatal (Mackay et al. y Been et al. ambos en revisión). Dado el mayor tamaño de la población de los Países Bajos en comparación con las regiones en las que se llevaron a cabo estos estudios (a excepción de Been et al. bajo revisión), esperamos que nuestro estudio tenga el poder suficiente para detectar tamaños de efectos similares, en caso de que estén presentes.

Análisis estadístico Las incidencias de cada resultado se presentarán gráficamente para cada período de tiempo para facilitar la visualización de las fluctuaciones temporales y las tendencias en los cambios de los niveles de incidencia. Para facilitar la sincronización de los eventos, se requiere la fecha de parto y la fecha prevista de término para cada embarazo. Los datos se presentarán como se indica en diferentes tablas. Se realizarán análisis de series temporales interrumpidas con ajustes por posibles factores de confusión para evaluar las asociaciones entre la implementación de la legislación antitabaco y las medidas de resultado primarias y secundarias. El análisis a nivel individual se realizará mediante el análisis de regresión logística. Los modelos tendrán en cuenta la tendencia temporal subyacente en la incidencia y permitirán un cambio repentino en la incidencia ("cambio de paso") tras la introducción de las prohibiciones de fumar. Probaremos y ajustaremos cualquier no linealidad en las tendencias de tiempo subyacentes, y la estacionalidad se contabilizará según corresponda.

Análisis de sensibilidad (solo resultados primarios) En los últimos años, la edad gestacional generalmente se estima en base a los hallazgos ecográficos tempranos, que es más confiable que la estimación basada en el último período menstrual. Aunque el método de determinación no se registra en PRN, hay un elemento que indica "certeza" de la edad gestacional, que es positivo en aproximadamente el 93% de los registros. Para los resultados primarios parto prematuro y PEG, realizaremos un análisis de sensibilidad que incluya solo los casos en los que la estimación de la edad gestacional se considere confiable de acuerdo con este ítem.

Se han implementado cambios recientes en el manejo perinatal en los Países Bajos, lo que ha dado como resultado un mayor manejo activo de los bebés nacidos al borde de la viabilidad (es decir, recién nacidos). 23-24 semanas de gestación) (NVOG 2010). Esto ha resultado en una mayor supervivencia a esta edad gestacional, así como en un manejo alterado de los bebés de 25 a 26 semanas, lo que probablemente afecta la cantidad de bebés que nacen prematuros (aunque se espera que este efecto sea pequeño dado el pequeño porcentaje de todos los bebés prematuros que nacen). en esta etapa), así como indicadores de mortalidad. Por lo tanto, para los resultados primarios parto prematuro y mortalidad perinatal, realizaremos un análisis de sensibilidad que excluyó a los bebés nacidos antes de las 26 semanas completas de gestación.

Se sabe que fumar durante el embarazo no se registra en la base de datos de PRN. Las definiciones entre los diferentes cuidadores difieren; (cualquiera) fumador y fumador empedernido (>20 cigarrillos diarios). Se considerará realizar análisis de subgrupos del impacto de la legislación de ambientes libres de humo en los resultados primarios según el estado de tabaquismo de la madre durante el embarazo.

En un análisis de sensibilidad, investigaremos si la legislación libre de humo tiene algún impacto diferencial en el parto prematuro espontáneo frente al parto prematuro por indicación médica.

Todos los análisis se realizarán utilizando Stata 13.0.