Valutazione dell'impatto della legislazione antifumo sulla salute perinatale nei Paesi Bassi

Domande di ricerca primarie

1. L'introduzione graduale della legislazione antifumo nei Paesi Bassi è associata a riduzioni degli esiti perinatali avversi (ad es. mortalità perinatale, parto pretermine, piccolo per età gestazionale)?
2. In che modo queste associazioni si confrontano con quelle descritte per altri paesi europei in studi comparabili (ad es. Belgio (Cox 2013), Inghilterra (Been et al sotto esame), Scozia (Mackay 2012))?

Disegno dello studio Studio di coorte retrospettivo (utilizzando dati sanitari prospettici raccolti di routine)

Popolazione studiata Tutte le nascite singole nei Paesi Bassi tra il 1° gennaio 2000 e il 31 dicembre 2011.

Intervento L'intervento oggetto di studio è il divieto di fumo nei luoghi di lavoro, nei bar e nei ristoranti attuato in Olanda rispettivamente il 1° gennaio 2004 e il 1° luglio 2008.

Criteri di inclusione ed esclusione Includeremo tutte le nascite singole registrate nei Paesi Bassi avvenute tra il 1° gennaio 2000 e il 31 dicembre 2011. Questo è il periodo di tempo massimo che circonda l'introduzione del divieto per il quale i dati di nascita richiesti sono disponibili attraverso l'origine dati. Saranno escluse le gravidanze multiple, i neonati con anomalie cromosomiche, le gravidanze con età gestazionale sconosciuta, le gravidanze terminate prima delle 24 settimane e le gravidanze che comportino la nascita di un bambino di peso inferiore a 500 grammi.

Risultato

Gli esiti primari sono:

• Mortalità perinatale (mortalità alla nascita + mortalità neonatale precoce, cioè entro i primi 7 giorni di vita)
• Nascita pretermine (nascita viva con età gestazionale <37+0 settimane)
• Piccolo per l'età gestazionale (SGA; nati vivi con peso alla nascita inferiore al 10° percentile; verranno utilizzate le curve di riferimento del PRN olandese per il peso alla nascita per età gestazionale in base a parità, sesso e origine etnica)

Per valutare se la legislazione antifumo abbia avuto un impatto selettivo su determinati sottogruppi di risultati, abbiamo inoltre identificato una serie di risultati secondari:

• Stillbirth (nato morto da 24+0 settimane di gestazione)
• Mortalità neonatale precoce (nati vivi e morte entro i primi 7 giorni)
• Nascita molto pretermine (nascita viva con età gestazionale <32+0 settimane)
• Basso peso alla nascita (nati vivi con peso alla nascita <2500 grammi)
• Peso alla nascita molto basso (nati vivi con peso alla nascita <1500 grammi)
• Molto piccolo per l'età gestazionale (nati vivi con peso alla nascita inferiore al 2,3° percentile)
• Anomalie congenite maggiori (basate sulle associazioni riportate con l'esposizione prenatale al fumo (Hackshaw 2011)).

Fonti dei dati I dati sull'assistenza sanitaria a livello individuale saranno estratti dal registro perinatale dei Paesi Bassi (PRN). I dati relativi a ostetricia, ostetricia e neonatale sono disponibili dal 2000 al 2011 (incluso il 2011).

Estrazione e gestione dei dati Tutte le variabili rilevanti relative ai nostri risultati, così come i potenziali fattori confondenti rilevanti, saranno estratte dal database.

Dimensione del campione Il calcolo della potenza per la modellazione di serie temporali interrotte è complicato data la complessità dell'analisi. Simili studi precedenti hanno dimostrato effetti statisticamente significativi e clinicamente rilevanti della legislazione antifumo su parto pretermine (Cox 2013; Mackay 2012; Page 2012), basso peso alla nascita (Mackay 2012), SGA (Mackay 2012; Kabir 2013) e mortalità perinatale (Mackay et al. e Been et al. entrambi in fase di revisione). Data la maggiore dimensione della popolazione dei Paesi Bassi rispetto alle regioni in cui sono stati condotti questi studi (ad eccezione di Been et al. in esame), ci aspettiamo che il nostro studio abbia una potenza sufficiente per rilevare dimensioni di effetti simili, se questi fossero presenti.

Analisi statistica Le incidenze per ciascun risultato saranno presentate graficamente per ciascun periodo di tempo per facilitare la visualizzazione delle fluttuazioni temporali e delle tendenze nei cambiamenti dei livelli di incidenza. Per facilitare la tempistica degli eventi, la data del parto e la data del termine previsto sono richieste per ogni gravidanza. I dati saranno presentati come delineato in diverse tabelle. Verranno eseguite analisi di serie temporali interrotte con aggiustamento per potenziali fattori confondenti per valutare le associazioni tra l'attuazione della legislazione antifumo e le misure di esito primarie e secondarie. L'analisi a livello individuale verrà eseguita utilizzando l'analisi di regressione logistica. I modelli terranno conto dell'andamento temporale sottostante dell'incidenza e consentiranno un improvviso cambiamento nell'incidenza ("cambio di passo") in seguito all'introduzione dei divieti di fumo. Verificheremo e adegueremo qualsiasi non linearità nelle tendenze temporali sottostanti e la stagionalità sarà considerata appropriata.

Analisi di sensibilità (solo esiti primari) Negli ultimi anni, l'età gestazionale è solitamente stimata sulla base dei primi risultati dell'ecografia, che è più affidabile della stima basata sull'ultimo periodo mestruale. Sebbene il metodo di accertamento non sia registrato nel PRN, esiste un elemento che indica la "certezza" dell'età gestazionale, che è positivo in circa il 93% delle registrazioni. Per gli esiti primari nascita pretermine e SGA eseguiremo un'analisi di sensibilità includendo solo i casi in cui la stima dell'età gestazionale è considerata affidabile secondo questo item.

Nei Paesi Bassi sono state implementate recenti modifiche alla gestione perinatale, che hanno portato a una maggiore gestione attiva dei bambini nati al limite della vitalità (ad es. 23-24 settimane di gestazione) (NVOG 2010). Ciò ha comportato un aumento della sopravvivenza a questa età gestazionale e una gestione alterata dei bambini di 25-26 settimane, che probabilmente influisce sul numero di bambini nati pretermine (sebbene questo effetto dovrebbe essere piccolo data la piccola percentuale di tutti i bambini nati prematuri in questa fase), così come gli indicatori di mortalità. Per gli esiti primari nascita pretermine e mortalità perinatale eseguiremo quindi un'analisi di sensibilità escludendo i bambini nati prima delle 26 settimane complete di gestazione.

È noto che il fumo durante la gravidanza è sottostimato nel database PRN. Le definizioni tra i diversi caregiver differiscono; (qualsiasi) fumo e fumo intenso (>20 sigarette al giorno). Prenderemo in considerazione l'esecuzione di analisi per sottogruppi dell'impatto della legislazione antifumo sugli esiti primari in base allo stato di fumatrice materna durante la gravidanza.

In un'analisi di sensibilità indagheremo se la legislazione antifumo abbia un impatto differenziale sulla nascita pretermine spontanea rispetto alla nascita pretermine indicata dal punto di vista medico.

Tutte le analisi verranno eseguite utilizzando Stata 13.0.