Vurderer virkningen av røykfri lovgivning på perinatal helse i Nederland

Primære forskningsspørsmål

1. Er den gradvise innføringen av røykfri lovgivning i Nederland forbundet med reduksjoner i uønskede perinatale utfall (f.eks. perinatal dødelighet, prematur fødsel, liten for svangerskapsalderen)?
2. Hvordan sammenligner disse assosiasjonene med de som er beskrevet for andre europeiske land i sammenlignbare studier (dvs. Belgia (Cox 2013), England (Been et al under vurdering), Skottland (Mackay 2012))?

Studiedesign Retrospektiv kohortstudie (bruker prospektive rutinemessig innsamlede helsetjenester)

Studiepopulasjon Alle enkeltfødte fødsler i Nederland mellom 1. januar 2000 og 31. desember 2011.

Intervensjon Intervensjonen som studeres er forbudet mot røyking på arbeidsplasser og i barer og restauranter som ble implementert i Nederland henholdsvis 1. januar 2004 og 1. juli 2008.

Inkluderings- og eksklusjonskriterier Vi vil inkludere alle registrerte singletonfødsler i Nederland som skjer mellom 1. januar 2000 og 31. desember 2011. Dette er den maksimale tidsperioden rundt forbudets innføring der de nødvendige fødselsdataene er tilgjengelige gjennom datakilden. Flergangsgraviditet, nyfødte med kromosomavvik, svangerskap med ukjent svangerskapsalder, svangerskap som ble avsluttet før 24 uker og svangerskap som resulterer i fødsel av et barn som veier mindre enn 500 gram vil bli ekskludert.

Utfall

De primære resultatene er:

• Perinatal dødelighet (dødfødsel + tidlig neonatal dødelighet, dvs. innen de første 7 dagene av livet)
• Prematur fødsel (levende fødsel med svangerskapsalder <37+0 uker)
• Liten for svangerskapsalder (SGA; levende fødsel med fødselsvekt under 10. centil; de nederlandske PRN-referansekurvene for fødselsvekt etter svangerskapsalder i henhold til paritet, kjønn og etnisk bakgrunn vil bli brukt)

For å vurdere om røykfri lovgivning hadde en selektiv innvirkning på visse undergrupper av utfall, identifiserte vi videre en rekke sekundære utfall:

• Dødfødsel (født død fra 24+0 uker med svangerskap)
• Tidlig neonatal dødelighet (levende fødsel og død innen de første 7 dagene)
• Svært prematur fødsel (levende fødsel med svangerskapsalder <32+0 uker)
• Lav fødselsvekt (levende fødsel med fødselsvekt <2500 gram)
• Svært lav fødselsvekt (levende fødsel med fødselsvekt <1500 gram)
• Veldig liten for svangerskapsalderen (levende fødsel med fødselsvekt under persentil 2,3 centil)
• Store medfødte anomalier (basert på rapporterte assosiasjoner til røykeksponering før fødsel (Hackshaw 2011)).

Datakilder Individuelle helsetjenester data vil bli hentet fra Nederland Perinatal Registry (PRN). Koblede jordmor-, obstetriske og neonatale data er tilgjengelige fra 2000 til 2011 (inkludert 2011).

Datautvinning og håndtering Alle relevante variabler angående resultatene våre, samt relevante potensielle konfounders vil bli trukket ut fra databasen.

Prøvestørrelse Effektberegning for avbrutt tidsseriemodellering er komplisert gitt analysens kompleksitet. Lignende tidligere studier har vist statistisk signifikante og klinisk relevante effekter av røykfri lovgivning på prematur fødsel (Cox 2013; Mackay 2012; Side 2012), lav fødselsvekt (Mackay 2012), SGA (Mackay 2012; Kabir 2013) og perinatal dødelighet (Mackay et al. og Been et al. begge under vurdering). Gitt den større befolkningsstørrelsen i Nederland i motsetning til regionene der disse studiene ble utført (bortsett fra Been et al. under vurdering), forventer vi at studien vår har tilstrekkelig kraft til å oppdage lignende effektstørrelser, dersom disse skulle være til stede.

Statistisk analyse Forekomster for hvert utfall vil bli presentert grafisk for hver tidsperiode for å lette visualisering av tidsmessige svingninger og trender i endringer i forekomstnivåer. For å lette tidspunktet for hendelsene, kreves fødselsdato og forventet termindato for hver graviditet. Data vil bli presentert som skissert i forskjellige tabeller. Avbrutte tidsserieanalyser med justering for potensielle konfoundere vil bli utført for å vurdere sammenhenger mellom implementering av røykfri lovgivning og primære og sekundære utfallsmål. Analyse på individnivå vil bli utført ved bruk av logistisk regresjonsanalyse. Modellene vil redegjøre for den underliggende tidsmessige trenden i forekomst, og vil gi rom for en plutselig endring i forekomst («step change») etter innføringen av røykeforbudene. Vi vil teste og justere for eventuell ikke-linearitet i de underliggende tidstrendene, og sesongvariasjoner vil bli regnskapsført etter behov.

Sensitivitetsanalyser (bare primære utfall) De siste årene er svangerskapsalderen vanligvis estimert basert på tidlige ultralydfunn, som er mer pålitelig enn estimering basert på siste menstruasjon. Selv om metoden for konstatering ikke er registrert i PRN, er det et element som indikerer "sikkerhet" for svangerskapsalderen, noe som er positivt i omtrent 93 % av postene. For de primære utfallene for tidlig fødsel og SGA vil vi utføre en sensitivitetsanalyse som inkluderer kun tilfeller der estimering av svangerskapsalder anses som pålitelig i henhold til dette elementet.

Nylige endringer i perinatale ledelse har blitt implementert i Nederland, noe som har resultert i økt aktiv behandling av babyer født på kanten av levedyktighet (dvs. 23-24 ukers svangerskap) (NVOG 2010). Dette har resultert i økt overlevelse ved denne svangerskapsalderen, samt endret behandling av 25-26 ukers spedbarn, noe som sannsynligvis påvirker antall babyer som blir født premature (selv om denne effekten forventes å være liten gitt den lille prosentandelen av alle premature babyer som blir født på dette stadiet), samt dødelighetsindikatorer. For de primære utfallene for tidlig fødsel og perinatal dødelighet vil vi derfor utføre en sensitivitetsanalyse som ekskluderer babyer født før 26 fullførte svangerskapsuker.

Røyking under graviditet er kjent for å være underrapportert i PRN-databasen. Definisjoner mellom ulike omsorgspersoner er forskjellige; (enhver) røyking og storrøyking (>20 sigaretter daglig). Vi vil vurdere å utføre undergruppeanalyser av virkningen av røykfri lovgivning på de primære resultatene i henhold til mors røykestatus under svangerskapet.

I en sensitivitetsanalyse vil vi undersøke om røykfri lovgivning har noen forskjellig innvirkning på spontan prematur fødsel kontra medisinsk indisert prematur fødsel.

Alle analyser vil bli utført med Stata 13.0.