Avaliação do impacto da legislação antifumo na saúde perinatal na Holanda

Questões de pesquisa primária

1. A introdução gradual da legislação antifumo na Holanda está associada a reduções nos resultados perinatais adversos (por exemplo, mortalidade perinatal, parto prematuro, pequeno para a idade gestacional)?
2. Como essas associações se comparam com as descritas para outros países europeus em estudos comparáveis ​​(ou seja, Bélgica (Cox 2013), Inglaterra (Been et al sob revisão), Escócia (Mackay 2012))?

Desenho do estudo Estudo de coorte retrospectivo (usando dados prospectivos de saúde coletados rotineiramente)

População do estudo Todos os nascimentos únicos na Holanda entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2011.

Intervenção A intervenção em estudo é a proibição de fumar nos locais de trabalho, bares e restaurantes implementada na Holanda a 1 de janeiro de 2004 e 1 de julho de 2008, respetivamente.

Critérios de inclusão e exclusão Incluiremos todos os nascimentos únicos registrados na Holanda ocorridos entre 1º de janeiro de 2000 e 31 de dezembro de 2011. Este é o período máximo de tempo em torno da introdução da proibição para o qual os dados de nascimento necessários estão disponíveis por meio da fonte de dados. Serão excluídas gestações múltiplas, recém-nascidos com anomalias cromossômicas, gestações com idade gestacional desconhecida, gestações que terminaram antes de 24 semanas e gestações que resultam no nascimento de uma criança com peso inferior a 500 gramas.

Resultado

Os resultados primários são:

• Mortalidade perinatal (mortalidade + mortalidade neonatal precoce, ou seja, nos primeiros 7 dias de vida)
• Parto prematuro (nascido vivo com idade gestacional <37+0 semanas)
• Pequeno para a idade gestacional (PIG; nascido vivo com peso ao nascer abaixo do percentil 10; serão usadas as curvas de referência PRN holandesas para peso ao nascer por idade gestacional de acordo com paridade, sexo e origem étnica)

Para avaliar se a legislação antifumo teve um impacto seletivo em certos subgrupos de resultados, identificamos ainda vários resultados secundários:

• Natimorto (nascido morto a partir de 24+0 semanas de gestação)
• Mortalidade neonatal precoce (nascidos vivos e óbitos nos primeiros 7 dias)
• Parto muito prematuro (nascido vivo com idade gestacional <32+0 semanas)
• Baixo peso ao nascer (nascido vivo com peso ao nascer <2500 gramas)
• Muito baixo peso ao nascer (nascido vivo com peso <1500 gramas)
• Muito pequeno para a idade gestacional (nascido vivo com peso ao nascer abaixo do percentil 2,3º percentil)
• Grandes anomalias congênitas (com base em associações relatadas com exposição pré-natal à fumaça (Hackshaw 2011)).

Fontes de dados Os dados dos cuidados de saúde a nível individual serão extraídos do Registo Perinatal dos Países Baixos (PRN). Dados interligados sobre obstetrícia, obstetrícia e neonatal estão disponíveis de 2000 a 2011 (incluindo 2011).

Extração e manipulação de dados Todas as variáveis ​​relevantes em relação aos nossos resultados, bem como potenciais fatores de confusão relevantes, serão extraídos do banco de dados.

Tamanho da amostra O cálculo de potência para modelagem de séries temporais interrompidas é complicado devido à complexidade da análise. Estudos anteriores semelhantes demonstraram efeitos estatisticamente significativos e clinicamente relevantes da legislação antifumo no parto prematuro (Cox 2013; Mackay 2012; Página 2012), baixo peso ao nascer (Mackay 2012), PIG (Mackay 2012; Kabir 2013) e mortalidade perinatal (Mackay et al. e Been et al. ambos sob revisão). Dado o tamanho populacional maior da Holanda em comparação com as regiões em que esses estudos foram realizados (exceto para Been et al. sob revisão), esperamos que nosso estudo tenha poder suficiente para detectar tamanhos de efeito semelhantes, caso estejam presentes.

Análise estatística As incidências para cada resultado serão apresentadas graficamente para cada período de tempo para facilitar a visualização das flutuações temporais e tendências nas mudanças dos níveis de incidência. Para facilitar o tempo dos eventos, a data do parto e a data prevista do termo são necessárias para cada gravidez. Os dados serão apresentados conforme descrito em diferentes Tabelas. Análises de séries temporais interrompidas com ajuste para potenciais fatores de confusão serão realizadas para avaliar as associações entre a implementação da legislação antifumo e medidas de resultados primários e secundários. A análise individual será realizada por meio de análise de regressão logística. Os modelos levarão em consideração a tendência temporal subjacente na incidência e permitirão uma mudança repentina na incidência ('mudança gradual') após a introdução das proibições de fumar. Testaremos e ajustaremos qualquer não linearidade nas tendências de tempo subjacentes, e a sazonalidade será contabilizada conforme apropriado.

Análises de sensibilidade (somente desfechos primários) Nos últimos anos, a idade gestacional geralmente é estimada com base em achados ultrassonográficos precoces, o que é mais confiável do que a estimativa baseada no último período menstrual. Embora o método de apuração não esteja registrado no PRN, há um item que indica 'certeza' da idade gestacional, que é positiva em cerca de 93% dos registros. Para os desfechos primários nascimento pré-termo e PIG faremos uma análise de sensibilidade incluindo apenas os casos em que a estimativa da idade gestacional é considerada confiável de acordo com este item.

Mudanças recentes no manejo perinatal foram implementadas na Holanda, resultando no aumento do manejo ativo de bebês nascidos no limite da viabilidade (ou seja, 23-24 semanas de gestação) (NVOG 2010). Isso resultou em aumento da sobrevida nessa idade gestacional, bem como no manejo alterado de bebês de 25 a 26 semanas, o que provavelmente afeta o número de bebês nascidos prematuros (embora se espere que esse efeito seja pequeno, dada a pequena porcentagem de todos os bebês prematuros nascidos nesta fase), bem como indicadores de mortalidade. Para os desfechos primários nascimento prematuro e mortalidade perinatal, realizaremos uma análise de sensibilidade excluindo bebês nascidos antes de 26 semanas completas de gestação.

Fumar durante a gravidez é conhecido por ser subnotificado no banco de dados PRN. As definições entre diferentes cuidadores diferem; (qualquer) tabagismo e tabagismo pesado (>20 cigarros por dia). Consideraremos a realização de análises de subgrupos do impacto da legislação antifumo nos resultados primários de acordo com o status de tabagismo materno durante a gravidez.

Em uma análise de sensibilidade, investigaremos se a legislação antifumo tem algum impacto diferencial no parto prematuro espontâneo versus parto prematuro indicado por médicos.

Todas as análises serão realizadas no Stata 13.0.