Ocena wpływu przepisów antynikotynowych na zdrowie okołoporodowe w Holandii

Podstawowe pytania badawcze

1. Czy stopniowe wprowadzanie przepisów antynikotynowych w Holandii wiąże się ze zmniejszeniem niepożądanych skutków okołoporodowych (np. śmiertelność okołoporodowa, poród przedwczesny, mały jak na wiek ciążowy)?
2. Jak te powiązania wypadają w porównaniu z tymi opisanymi dla innych krajów europejskich w porównywalnych badaniach (tj. Belgia (Cox 2013), Anglia (Been et al w trakcie przeglądu), Szkocja (Mackay 2012))?

Projekt badania Retrospektywne badanie kohortowe (z wykorzystaniem prospektywnych, rutynowo zbieranych danych dotyczących opieki zdrowotnej)

Badana populacja Wszystkie pojedyncze urodzenia w Holandii w okresie od 1 stycznia 2000 r. do 31 grudnia 2011 r.

Interwencja Badana interwencja to zakaz palenia w zakładach pracy oraz w barach i restauracjach wprowadzony w Holandii odpowiednio 1 stycznia 2004 i 1 lipca 2008 roku.

Kryteria włączenia i wyłączenia Uwzględnimy wszystkie zarejestrowane pojedyncze narodziny w Holandii, które miały miejsce między 1 stycznia 2000 r. a 31 grudnia 2011 r. Jest to maksymalny okres wokół wprowadzenia zakazu, dla którego wymagane dane dotyczące urodzeń są dostępne w źródle danych. Ciąże mnogie, noworodki z anomaliami chromosomowymi, ciąże o nieznanym wieku ciążowym, ciąże, które zakończyły się przed 24 tygodniem oraz ciąże, w wyniku których urodziło się dziecko ważące mniej niż 500 gramów, zostaną wykluczone.

Wynik

Główne wyniki to:

• Śmiertelność okołoporodowa (urodzenie martwego dziecka + wczesna śmiertelność noworodków, tj. w ciągu pierwszych 7 dni życia)
• Poród przedwczesny (urodzenie żywe w wieku ciążowym <37+0 tyg.)
• Mała jak na wiek ciążowy (SGA; żywe urodzenie z masą urodzeniową poniżej 10 centyla; zastosowane zostaną holenderskie krzywe referencyjne PRN dla masy urodzeniowej według wieku ciążowego zgodnie z liczbą porodów, płcią i pochodzeniem etnicznym)

Aby ocenić, czy przepisy antynikotynowe miały selektywny wpływ na niektóre podgrupy wyników, zidentyfikowaliśmy ponadto szereg drugorzędnych wyników:

• Martwe urodzenie (urodzenie martwe od 24+0 tygodnia ciąży)
• Wczesna śmiertelność noworodków (urodzenia żywe i śmierć w ciągu pierwszych 7 dni)
• Poród bardzo przedwczesny (urodzenie żywe w wieku ciążowym <32+0 tyg.)
• Niska masa urodzeniowa (urodzenie żywe z masą urodzeniową <2500 gramów)
• Bardzo niska masa urodzeniowa (urodzenie żywe z masą urodzeniową <1500 gramów)
• Bardzo mały jak na wiek ciążowy (urodzenie żywe z masą urodzeniową poniżej percentyla 2,3 centyla)
• Główne wady wrodzone (na podstawie zgłoszonych związków z przedporodową ekspozycją na dym (Hackshaw 2011)).

Źródła danych Dane dotyczące opieki zdrowotnej na poziomie indywidualnym będą pozyskiwane z Holenderskiego Rejestru Perinatalnego (PRN). Powiązane dane dotyczące położnictwa, położnictwa i noworodków są dostępne od 2000 do 2011 r. (w tym 2011 r.).

Ekstrakcja i przetwarzanie danych Wszystkie istotne zmienne dotyczące naszych wyników, a także istotne potencjalne czynniki zakłócające zostaną wyodrębnione z bazy danych.

Wielkość próby Obliczanie mocy dla modelowania przerywanych szeregów czasowych jest skomplikowane ze względu na złożoność analizy. Podobne wcześniejsze badania wykazały statystycznie istotny i klinicznie istotny wpływ przepisów dotyczących zakazu palenia na poród przedwczesny (Cox 2013; Mackay 2012; Page 2012), niską masę urodzeniową (Mackay 2012), SGA (Mackay 2012; Kabir 2013) i śmiertelność okołoporodową (Mackay i wsp. oraz Been i wsp. oba w trakcie przeglądu). Biorąc pod uwagę większą populację Holandii w porównaniu z regionami, w których przeprowadzono te badania (z wyjątkiem Been i wsp. w trakcie przeglądu), oczekujemy, że nasze badanie będzie miało wystarczającą moc do wykrycia podobnych rozmiarów efektów, gdyby były obecne.

Analiza statystyczna Zapadalność dla każdego wyniku zostanie przedstawiona graficznie dla każdego okresu, aby ułatwić wizualizację wahań czasowych i trendów zmian poziomów zapadalności. W celu ułatwienia synchronizacji zdarzeń, dla każdej ciąży wymagana jest data porodu i przewidywana data porodu. Dane zostaną przedstawione w sposób przedstawiony w różnych tabelach. Przerwane analizy szeregów czasowych z korektą pod kątem potencjalnych czynników zakłócających zostaną przeprowadzone w celu oceny powiązań między wdrożeniem przepisów antynikotynowych a podstawowymi i wtórnymi pomiarami wyników. Analiza na poziomie indywidualnym zostanie przeprowadzona przy użyciu analizy regresji logistycznej. Modele będą uwzględniać podstawowy trend czasowy zachorowalności i pozwolą na nagłą zmianę zachorowalności („zmiana skokowa”) po wprowadzeniu zakazów palenia. Przetestujemy i dostosujemy wszelkie nieliniowości w podstawowych trendach czasowych, a sezonowość zostanie odpowiednio uwzględniona.

Analiza wrażliwości (tylko podstawowe wyniki) W ostatnich latach wiek ciążowy jest zwykle szacowany na podstawie wczesnych wyników badania ultrasonograficznego, które jest bardziej wiarygodne niż oszacowanie na podstawie ostatniej miesiączki. Chociaż w PRN nie jest odnotowywana metoda ustalenia, istnieje pozycja wskazująca na „pewność” wieku ciążowego, która jest pozytywna w około 93% zapisów. Dla głównych wyników porodu przedwczesnego i SGA przeprowadzimy analizę wrażliwości obejmującą tylko przypadki, w których oszacowanie wieku ciążowego jest uważane za wiarygodne zgodnie z tą pozycją.

Niedawne zmiany w zarządzaniu okołoporodowym zostały wprowadzone w Holandii, co skutkowało zwiększeniem aktywnego zarządzania dziećmi urodzonymi na skraju żywotności (tj. 23-24 tydzień ciąży) (NVOG 2010). Doprowadziło to do zwiększenia przeżywalności w tym wieku ciążowym, jak również do zmiany postępowania z 25-26 tygodniowymi niemowlętami, co prawdopodobnie wpływa na liczbę dzieci urodzonych przedwcześnie (chociaż oczekuje się, że efekt ten będzie niewielki, biorąc pod uwagę niewielki odsetek wszystkich wcześniaków urodzonych na tym etapie), a także wskaźniki śmiertelności. Dlatego dla głównych wyników porodu przedwczesnego i śmiertelności okołoporodowej przeprowadzimy analizę wrażliwości z wyłączeniem dzieci urodzonych przed ukończonymi 26 tygodniami ciąży.

Wiadomo, że palenie podczas ciąży jest zaniżane w bazie danych PRN. Definicje różnych opiekunów są różne; (wszelkie) palenie i nałogowe palenie (>20 papierosów dziennie). Rozważymy wykonanie analiz podgrup wpływu przepisów dotyczących zakazu palenia na główne wyniki zgodnie z paleniem matki podczas ciąży.

W ramach analizy wrażliwości zbadamy, czy ustawodawstwo antynikotynowe ma jakikolwiek inny wpływ na samoistne porody przedwczesne w porównaniu do porodów przedwczesnych ze wskazań medycznych.

Wszystkie analizy zostaną przeprowadzone przy użyciu Stata 13.0.