Étude des médicaments sédatifs chez les patients atteints d'infection grave et d'insuffisance respiratoire (PRO-DEFENSE)

Les patients admis au MICU avec des soins respiratoires aigus et une septicémie possible seront évalués et pris en charge par l'équipe de médecine interne du MICU. Cette équipe comprend des membres du corps professoral, des boursiers en pneumologie et des résidents en médecine interne. Ces médecins prendront toutes les décisions concernant la prise en charge initiale du patient. L'équipe d'admission sera approchée par les investigateurs de l'étude pour solliciter leur soutien au recrutement du patient dans l'étude. Pendant certaines périodes, les investigateurs de l'étude seront directement impliqués dans les soins aux patients.

L'approche générale de la prise en charge des patients atteints de septicémie comprend les hémocultures, les taux de lactate sérique et les antibiotiques empiriques. D'autres cultures des voies respiratoires, des voies urinaires et d'autres sites sont également obtenues comme indiqué. Les choix empiriques d'antibiotiques seront basés sur la source d'infection la plus probable. Le patient recevra une administration de liquide et des vasopresseurs pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 60 mmHg.

L'assistance à la ventilation mécanique suivra les directives du réseau ARDS. En général, les patients seront en mode assistance-contrôle, avec un faible volume courant (6 mm/kg de poids corporel idéal) et une FiO2 suffisante pour maintenir des saturations en O2 supérieures à 90 %. Les niveaux de PEP seront basés sur la FiO2 en utilisant les recommandations du réseau ARDS. L'objectif de gestion du ventilateur est d'avoir la pression de plateau la plus basse possible et la FiO2 la plus basse possible pour maintenir une ventilation et une oxygénation adéquates.

Le fentanyl sera systématiquement prescrit pour l'analgésie. Conformément à la politique actuelle de l'UMC, les bolus initiaux de fentanyl seront administrés à 50 mcg IV toutes les 2 heures, au besoin, pour maintenir le niveau de douleur à moins de 4/10. À la discrétion du fournisseur, un goutte-à-goutte de fentanyl peut être administré si le fentanyl intermittent n'atteint pas une analgésie adéquate. Si une perfusion de fentanyl est initiée, la perfusion aura une plage de 25 à 200 mcg/heure pour atteindre un niveau de douleur inférieur à 4/10. Si une allergie au fentanyl est documentée, le patient sera exclu de l'étude.

Une fois qu'un patient sous ventilation mécanique atteint de septicémie est sélectionné pour l'inscription, le patient sera randomisé (via un programme de randomisation généré par ordinateur) dans l'un des deux bras de sédation : 1) propofol ou 2) dexmédétomidine.

Conformément à la politique actuelle de l'UMC, le propofol sera initié à 5 mcg/kg/minute (0,3 mg/kg/heure) et titré toutes les 5 minutes de 5 mcg/kg/minute jusqu'à l'objectif RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) de -1 à +1 . La dose maximale de propofol sera de 80 mcg/kg/minute.

La dexmédétomidine sera initiée à 0,2 mcg/kg/heure et sera titrée toutes les 5 minutes de 0,1 mcg/kg/heure jusqu'à une dose maximale de 1,4 mcg/kg/heure pour un objectif RASS de -1 à +1. Bien que la dexmédétomidine n'ait été approuvée aux États-Unis que pour la sédation à court terme des patients en soins intensifs (< 24 h) à une dose maximale de 0,7 μg/kg/h (jusqu'à 1,0 μg/kg/h pour la sédation procédurale), plusieurs études démontrer l'innocuité et l'efficacité des perfusions de dexmédétomidine administrées pendant plus de 24 heures (jusqu'à 28 jours) et à des doses plus élevées (jusqu'à 1,5 μg/kg/h).

Des arrêts quotidiens de sédation seront effectués dans les deux bras de l'étude conformément à la politique de sevrage du MICU. Les patients seront autorisés à revenir à un RASS de 0 à +1, et le médecin sera alerté pour évaluation. Si le médecin détermine que la sédation doit être redémarrée, ce sera à 50 % de la dose avant l'arrêt de la sédation. Cette dose sera ensuite titrée à un objectif RASS de -1 à +1.

Les patients dont les scores de sédation sont inadéquats pour le médicament qui leur est attribué recevront une sédation supplémentaire avec du midazolam ou du lorazépam en utilisant des bolus IV au besoin en fonction de l'évaluation des infirmières et du médecin.