Studio dei farmaci sedativi nei pazienti con infezione grave e insufficienza respiratoria (PRO-DEFENSE)

I pazienti ricoverati al MICU con cure respiratorie acute e possibile sepsi saranno valutati e gestiti dal team MICU di medicina interna. Questo team comprende membri della facoltà, borsisti polmonari e specializzandi in medicina interna. Questi medici prenderanno tutte le decisioni riguardanti la gestione iniziale del paziente. Il team di ammissione verrà contattato dai ricercatori dello studio per sollecitare il loro supporto per il reclutamento del paziente nello studio. Durante alcuni periodi di tempo i ricercatori dello studio saranno direttamente coinvolti nella cura del paziente.

L'approccio generale alla gestione dei pazienti con sepsi comprende emocolture, livelli sierici di lattato e antibiotici empirici. Come indicato, si ottengono anche altre colture dal tratto respiratorio, dal tratto urinario e da altri siti. Le scelte antibiotiche empiriche si baseranno sulla fonte più probabile di infezione. Il paziente riceverà la somministrazione di liquidi e vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media (pressione arteriosa maggiore o uguale a 60 mmHg).

Il supporto della ventilazione meccanica seguirà le linee guida della rete ARDS. In generale i pazienti saranno in modalità di controllo assistito, un volume corrente basso (6 mm/kg di peso corporeo ideale) e una FiO2 adeguata a mantenere saturazioni di O2 superiori al 90%. I livelli di PEEP saranno basati sulla FiO2 utilizzando le raccomandazioni della rete ARDS. L'obiettivo della gestione del ventilatore è avere la pressione di plateau più bassa possibile e la FiO2 più bassa possibile per mantenere una ventilazione e un'ossigenazione adeguate.

Il fentanil verrà regolarmente ordinato per l'analgesia. Secondo l'attuale politica UMC, i boli iniziali di fentanil verranno somministrati a 50 mcg EV ogni 2 ore secondo necessità per mantenere il livello del dolore inferiore a 4/10. A discrezione dell'operatore, può essere somministrata una fleboclisi di fentanil se il fentanil intermittente non raggiunge un'analgesia adeguata. Se viene avviata una flebo di fentanil, la flebo avrà un range di 25-200 mcg/ora per raggiungere un livello di dolore inferiore a 4/10. Se è documentata un'allergia al fentanil, il paziente sarà escluso dallo studio.

Una volta selezionato per l'arruolamento un paziente ventilato meccanicamente con sepsi, il paziente verrà randomizzato (tramite un programma di randomizzazione generato dal computer) a uno dei due bracci di sedazione: 1) propofol o 2) dexmedetomidina.

Secondo l'attuale politica UMC, il propofol sarà iniziato a 5 mcg/kg/minuto (0,3 mg/kg/ora) e titolato ogni 5 minuti di 5 mcg/kg/minuto fino all'obiettivo RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) da -1 a +1 . La dose massima di propofol sarà di 80 mcg/kg/minuto.

La dexmedetomidina verrà iniziata a 0,2 mcg/kg/ora e sarà titolata ogni 5 minuti di 0,1 mcg/kg/ora fino a una dose massima di 1,4 mcg/kg/ora per un obiettivo RASS da -1 a +1. Sebbene la dexmedetomidina sia stata approvata solo negli Stati Uniti per la sedazione a breve termine dei pazienti in terapia intensiva (< 24 ore) a una dose massima di 0,7 μg/kg/ora (fino a 1,0 μg/kg/ora per la sedazione procedurale), diversi studi dimostrare la sicurezza e l'efficacia delle infusioni di dexmedetomidina somministrate per più di 24 ore (fino a 28 giorni) e a dosi più elevate (fino a 1,5 μg/kg/ora).

Le interruzioni giornaliere della sedazione verranno eseguite in entrambi i bracci dello studio secondo la politica di svezzamento della MICU. I pazienti potranno tornare a un RASS da 0 a +1 e il medico verrà avvisato per la valutazione. Se il medico determina la necessità di riprendere la sedazione, sarà al 50% della dose prima dell'interruzione della sedazione. Questa dose verrà quindi titolata a un obiettivo RASS da -1 a +1.

I pazienti con punteggi di sedazione inadeguati sul farmaco assegnato riceveranno sedazione supplementare con midazolam o lorazepam utilizzando boli IV secondo necessità in base alla valutazione infermieristica e medica.