Studie van sedativa bij patiënten met ernstige infectie en respiratoire insufficiëntie (PRO-DEFENSE)

Patiënten die in de MICU zijn opgenomen met acute respiratoire zorg en mogelijke sepsis zullen worden geëvalueerd en beheerd door het MICU-team voor interne geneeskunde. Dit team bestaat uit faculteitsleden, pulmonale fellows en interne geneeskunde-assistenten. Deze artsen nemen alle beslissingen met betrekking tot het initiële beheer van de patiënt. Het opnameteam zal door de onderzoeksonderzoekers worden benaderd om hun steun te vragen voor de werving van de patiënt voor het onderzoek. Gedurende bepaalde perioden zullen de onderzoeksonderzoekers rechtstreeks betrokken zijn bij de patiëntenzorg.

De algemene aanpak voor het behandelen van patiënten met sepsis omvat bloedkweken, serumlactaatspiegels en empirische antibiotica. Andere kweken uit de luchtwegen, urinewegen en andere plaatsen worden ook verkregen zoals aangegeven. Empirische antibioticakeuzes zullen gebaseerd zijn op de meest waarschijnlijke bron van infectie. De patiënt krijgt vochttoediening en vasopressoren om de gemiddelde arteriële bloeddruk hoger dan of gelijk aan 60 mmHg te houden.

Ondersteuning voor mechanische ventilatie volgt de ARDS-netwerkrichtlijnen. Over het algemeen bevinden patiënten zich in een assist-control-modus, een laag teugvolume (6 mm/kg ideaal lichaamsgewicht) en een FiO2 die voldoende is om een ​​O2-verzadiging van meer dan gelijk aan 90% te handhaven. PEEP-niveaus worden gebaseerd op de FiO2 met behulp van ARDS-netwerkaanbevelingen. Het doel van het ventilatorbeheer is om de laagst mogelijke plateaudruk en de laagst mogelijke FiO2 te hebben om voldoende ventilatie en oxygenatie te behouden.

Fentanyl wordt routinematig besteld voor analgesie. Volgens het huidige UMC-beleid zullen de initiële fentanyl-bolussen om de 2 uur worden gegeven met 50 mcg IV om het pijnniveau onder de 4/10 te houden. Naar goeddunken van de leverancier kan een fentanyl-infuus worden toegediend als intermitterend fentanyl geen adequate analgesie bereikt. Als een fentanyl-infuus wordt gestart, heeft het infuus een bereik van 25-200 mcg/uur om een ​​pijnniveau van minder dan 4/10 te bereiken. Als een allergie voor fentanyl wordt gedocumenteerd, wordt de patiënt uitgesloten van deelname aan het onderzoek.

Zodra een mechanisch beademde patiënt met sepsis is geselecteerd voor inschrijving, wordt de patiënt gerandomiseerd (via een computergegenereerd randomisatieprogramma) naar een van de twee sedatiearmen: 1) propofol of 2) dexmedetomidine.

Volgens het huidige UMC-beleid wordt propofol gestart met 5 mcg/kg/minuut (0,3 mg/kg/uur) en elke 5 minuten getitreerd met 5 mcg/kg/minuut tot RASS-doelstelling (Richmond Agitation and Sedation Scale) -1 tot +1 . De maximale dosis propofol is 80 mcg/kg/minuut.

Dexmedetomidine wordt gestart met 0,2 mcg/kg/uur en wordt elke 5 minuten getitreerd met 0,1 mcg/kg/uur tot een maximale dosis van 1,4 mcg/kg/uur tot een RASS-doel van -1 tot +1. Hoewel dexmedetomidine in de Verenigde Staten alleen is goedgekeurd voor kortdurende sedatie van IC-patiënten (< 24 uur) met een maximale dosis van 0,7 μg/kg/uur (tot 1,0 μg/kg/uur voor procedurele sedatie), zijn er verschillende onderzoeken de veiligheid en werkzaamheid aantonen van dexmedetomidine-infusies die langer dan 24 uur (tot 28 dagen) en bij hogere doses (tot 1,5 μg/kg/uur) worden toegediend.

Dagelijkse sedatiestops zullen worden uitgevoerd in beide onderzoeksarmen volgens het MICU-ontwenningsbeleid. Patiënten mogen terugkeren naar een RASS van 0 tot +1 en de arts wordt gewaarschuwd voor beoordeling. Als de arts vaststelt dat de sedatie opnieuw moet worden gestart, is dit 50% van de dosis voorafgaand aan de sedatiestop. Deze dosis wordt vervolgens getitreerd tot een RASS-doel van -1 tot +1.

Patiënten met onvoldoende sedatiescores op hun toegewezen geneesmiddel zullen aanvullende sedatie krijgen met midazolam of lorazepam met behulp van IV-bolussen indien nodig op basis van verpleegkundige en artsbeoordeling.