Estudio de medicamentos sedantes en pacientes con infección grave e insuficiencia respiratoria (PRO-DEFENSE)

Los pacientes ingresados ​​en la MICU con cuidados respiratorios agudos y posible sepsis serán evaluados y manejados por el equipo de medicina interna de la MICU. Este equipo incluye miembros de la facultad, becarios pulmonares y residentes de medicina interna. Estos médicos tomarán todas las decisiones con respecto al manejo inicial del paciente. Los investigadores del estudio se acercarán al equipo de admisiones para solicitar su apoyo para el reclutamiento del paciente en el estudio. Durante algunos períodos de tiempo, los investigadores del estudio estarán directamente involucrados en la atención del paciente.

El enfoque general para el manejo de pacientes con sepsis incluye hemocultivos, niveles de lactato sérico y antibióticos empíricos. También se obtienen otros cultivos del tracto respiratorio, del tracto urinario y de otros sitios, según se indica. Las elecciones empíricas de antibióticos se basarán en la fuente más probable de infección. El paciente recibirá administración de líquidos y vasopresores para mantener la presión arterial media en presiones sanguíneas mayores o iguales a 60 mmHg.

El soporte de ventilación mecánica seguirá las pautas de la red ARDS. En general, los pacientes estarán en un modo de control asistido, un volumen corriente bajo (6 mm/kg de peso corporal ideal) y una FiO2 adecuada para mantener las saturaciones de O2 superiores al 90 %. Los niveles de PEEP se basarán en la FiO2 utilizando las recomendaciones de la red ARDS. El objetivo del manejo del ventilador es tener la presión de meseta más baja posible y la FiO2 más baja posible para mantener una ventilación y oxigenación adecuadas.

El fentanilo se ordenará de forma rutinaria para la analgesia. Según la política actual de UMC, los bolos iniciales de fentanilo se administrarán a 50 mcg IV cada 2 horas según sea necesario para mantener el nivel de dolor por debajo de 4/10. A discreción del proveedor, se puede administrar un goteo de fentanilo si el fentanilo intermitente no logra la analgesia adecuada. Si se inicia un goteo de fentanilo, el goteo tendrá un rango de 25 a 200 mcg/hora para lograr un nivel de dolor de menos de 4/10. Si se documenta una alergia al fentanilo, el paciente será excluido del estudio.

Una vez que se selecciona un paciente ventilado mecánicamente con sepsis para la inscripción, el paciente será aleatorizado (a través de un programa de aleatorización generado por computadora) a uno de los dos brazos de sedación: 1) propofol o 2) dexmedetomidina.

Según la política actual de UMC, el propofol se iniciará a 5 mcg/kg/minuto (0,3 mg/kg/hora) y se titulará cada 5 minutos en 5 mcg/kg/minuto hasta el objetivo de RASS (Escala de agitación y sedación de Richmond) -1 a +1 . La dosis máxima de propofol será de 80 mcg/kg/minuto.

La dexmedetomidina se iniciará a 0,2 mcg/kg/hora y se titulará cada 5 minutos en 0,1 mcg/kg/hora hasta una dosis máxima de 1,4 mcg/kg/hora con un objetivo de RASS de -1 a +1. Aunque la dexmedetomidina solo ha sido aprobada en los Estados Unidos para la sedación a corto plazo de pacientes de la UCI (< 24 horas) a una dosis máxima de 0,7 μg/kg/hr (hasta 1,0 μg/kg/h para sedación de procedimientos), varios estudios demostrar la seguridad y eficacia de las infusiones de dexmedetomidina administradas durante más de 24 horas (hasta 28 días) y en dosis más altas (hasta 1,5 μg/kg/hora).

Se realizarán paradas de sedación diarias en ambos brazos del estudio según la política de destete de MICU. A los pacientes se les permitirá volver a un RASS de 0 a +1 y se alertará al médico para que los evalúe. Si el médico determina que es necesario reiniciar la sedación, será al 50 % de la dosis anterior a la interrupción de la sedación. Luego, esta dosis se ajustará a un objetivo RASS de -1 a +1.

Los pacientes con puntajes de sedación inadecuados en su medicamento asignado recibirán sedación suplementaria con midazolam o lorazepam usando bolos IV según sea necesario según la evaluación de enfermería y médicos.