Undersøgelse af beroligende medicin hos patienter med svær infektion og respirationssvigt (PRO-DEFENSE)

Patienter indlagt på MICU med akut respiratorisk behandling og mulig sepsis vil blive evalueret og behandlet af internmedicinsk MICU-team. Dette team omfatter fakultetsmedlemmer, pulmonale stipendiater og intern medicin beboere. Disse læger vil træffe alle beslutninger vedrørende den indledende behandling af patienten. Det indlagte team vil blive kontaktet af undersøgelsens efterforskere for at anmode om deres støtte til rekrutteringen af ​​patienten til undersøgelsen. I nogle perioder vil undersøgelsens efterforskere være direkte involveret i patientbehandlingen.

Den generelle tilgang til behandling af patienter med sepsis omfatter blodkulturer, serumlaktatniveauer og empiriske antibiotika. Andre kulturer fra luftvejene, urinvejene og andre steder opnås også som angivet. Empiriske antibiotikavalg vil være baseret på den mest sandsynlige kilde til infektion. Patienten vil modtage væskeadministration og vasopressorer for at opretholde det gennemsnitlige arterielle blodtryk på mere end eller lig med 60 mmHg.

Mekanisk ventilationsstøtte vil følge ARDS-netværkets retningslinjer. Generelt vil patienter være på en assist-kontrol-tilstand, et lavt tidalvolumen (6 mm/kg ideel kropsvægt) og en FiO2, der er tilstrækkelig til at opretholde O2-mætninger større end lig med 90 %. PEEP-niveauer vil være baseret på FiO2 ved hjælp af ARDS-netværksanbefalinger. Ventilatorstyringsmålet er at have det lavest mulige plateautryk og lavest mulige FiO2 for at opretholde tilstrækkelig ventilation og iltning.

Fentanyl vil rutinemæssigt blive bestilt til analgesi. I henhold til gældende UMC-politik vil indledende fentanylbolus blive givet ved 50mcg IV hver 2. time efter behov for at holde smerteniveauet mindre end 4/10. Efter udbyderens skøn kan et fentanyl-dryp administreres, hvis intermitterende fentanyl ikke opnår tilstrækkelig analgesi. Hvis et fentanyl-dryp påbegyndes, vil dryppet have en rækkevidde på 25-200 mcg/time for at opnå et smerteniveau på mindre end 4/10. Hvis der er dokumenteret allergi over for fentanyl, vil patienten blive udelukket fra undersøgelsen.

Når en mekanisk ventileret patient med sepsis er udvalgt til indskrivning, vil patienten blive randomiseret (via et computergenereret randomiseringsprogram) til en af ​​to sedationsarme: 1) propofol eller 2) dexmedetomidin.

I henhold til den nuværende UMC-politik vil propofol blive initieret ved 5 mcg/kg/minut (0,3 mg/kg/time) og titreret hvert 5. minut med 5 mcg/kg/minut til RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) mål -1 til +1 . Den maksimale dosis af propofol vil være 80 mcg/kg/minut.

Dexmedetomidin vil blive initieret ved 0,2 mcg/kg/time og vil blive titreret hvert 5. minut med 0,1 mcg/kg/time til en maksimal dosis på 1,4 mcg/kg/time til et RASS-mål på -1 til +1. Selvom dexmedetomidin kun er blevet godkendt i USA til kortvarig sedation af ICU-patienter (< 24 timer) ved en maksimal dosis på 0,7 μg/kg/time (op til 1,0 μg/kg/time for procedurel sedation), er der flere undersøgelser. demonstrere sikkerheden og effekten af ​​dexmedetomidininfusioner administreret i mere end 24 timer (op til 28 dage) og ved højere doser (op til 1,5 μg/kg/time).

Daglige sedationsstop vil blive udført i begge undersøgelsesarme i henhold til MICU-afvænningspolitik. Patienter vil få lov til at vende tilbage til en RASS på 0 til +1, og lægen vil blive advaret til vurdering. Hvis lægen fastslår, at sedationen skal genoptages, vil den være på 50 % af dosis før sedationen stoppes. Denne dosis vil derefter blive titreret til et RASS-mål på -1 til +1.

Patienter med utilstrækkelige sedationsscore på deres tildelte lægemiddel vil modtage supplerende sedation med midazolam eller lorazepam ved brug af IV-bolus efter behov baseret på sygeplejerske og lægevurdering.