Estudo de Medicamentos Sedativos em Pacientes com Infecção Grave e Insuficiência Respiratória (PRO-DEFENSE)

Os pacientes admitidos na MICU com cuidados respiratórios agudos e possível sepse serão avaliados e gerenciados pela equipe de medicina interna da MICU. Essa equipe inclui membros do corpo docente, bolsistas pulmonares e residentes de medicina interna. Esses médicos tomarão todas as decisões sobre o manejo inicial do paciente. A equipe de admissão será abordada pelos investigadores do estudo para solicitar seu apoio para o recrutamento do paciente para o estudo. Durante alguns períodos de tempo, os investigadores do estudo estarão diretamente envolvidos no cuidado do paciente.

A abordagem geral para o tratamento de pacientes com sepse inclui hemoculturas, níveis séricos de lactato e antibióticos empíricos. Outras culturas do trato respiratório, trato urinário e outros locais também são obtidas conforme indicado. As escolhas empíricas de antibióticos serão baseadas na fonte mais provável de infecção. O paciente receberá administração de fluidos e vasopressores para manter a pressão arterial média maior ou igual a 60 mmHg.

O suporte de ventilação mecânica seguirá as diretrizes da rede ARDS. Em geral, os pacientes estarão em um modo de controle assistido, um baixo volume corrente (6 mm/kg de peso corporal ideal) e uma FiO2 adequada para manter as saturações de O2 maiores que 90%. Os níveis de PEEP serão baseados na FiO2 usando as recomendações da rede ARDS. O objetivo do gerenciamento do ventilador é ter a menor pressão de platô possível e a menor FiO2 possível para manter ventilação e oxigenação adequadas.

O fentanil será prescrito rotineiramente para analgesia. De acordo com a política atual do UMC, os bolus iniciais de fentanil serão administrados em 50mcg IV a cada 2 horas, conforme necessário, para manter o nível de dor inferior a 4/10. A critério do provedor, um gotejamento de fentanil pode ser administrado se o fentanil intermitente não atingir a analgesia adequada. Se for iniciado um gotejamento de fentanil, o gotejamento terá uma faixa de 25-200 mcg/hora para atingir um nível de dor inferior a 4/10. Se uma alergia ao fentanil for documentada, o paciente será excluído do estudo.

Uma vez que um paciente ventilado mecanicamente com sepse é selecionado para inscrição, o paciente será randomizado (através de um programa de randomização gerado por computador) para um dos dois grupos de sedação: 1) propofol ou 2) dexmedetomidina.

De acordo com a política atual do UMC, o propofol será iniciado em 5 mcg/kg/minuto (0,3 mg/kg/hora) e titulado a cada 5 minutos em 5 mcg/kg/minuto para RASS (Escala de Agitação e Sedação de Richmond) -1 a +1 . A dose máxima de propofol será de 80 mcg/kg/minuto.

A dexmedetomidina será iniciada em 0,2 mcg/kg/hora e será titulada a cada 5 minutos em 0,1 mcg/kg/hora até uma dose máxima de 1,4 mcg/kg/hora para uma meta RASS de -1 a +1. Embora a dexmedetomidina tenha sido aprovada apenas nos Estados Unidos para sedação de curto prazo em pacientes de UTI (< 24 horas) em uma dose máxima de 0,7 μg/kg/h (até 1,0 μg/kg/h para sedação de procedimentos), vários estudos demonstram a segurança e a eficácia das infusões de dexmedetomidina administradas por mais de 24 horas (até 28 dias) e em doses mais altas (até 1,5 μg/kg/h).

Paradas diárias de sedação serão realizadas em ambos os braços do estudo de acordo com a política de desmame da MICU. Os pacientes poderão retornar a um RASS de 0 a +1 e o médico será alertado para avaliação. Se o médico determinar que a sedação precisa ser reiniciada, será em 50% da dose antes da interrupção da sedação. Esta dose será então titulada para um objetivo RASS de -1 a +1.

Os pacientes com pontuações de sedação inadequadas em seu medicamento designado receberão sedação suplementar com midazolam ou lorazepam usando bolus IV conforme necessário com base na avaliação médica e de enfermagem.