Untersuchung von Beruhigungsmitteln bei Patienten mit schwerer Infektion und Atemstillstand (PRO-DEFENSE)

Patienten, die mit akuter Atemwegsversorgung und möglicher Sepsis auf der MICU aufgenommen werden, werden vom MICU-Team für Innere Medizin evaluiert und behandelt. Dieses Team besteht aus Fakultätsmitgliedern, Lungenärzten und Assistenzärzten für Innere Medizin. Diese Ärzte treffen alle Entscheidungen bezüglich der anfänglichen Behandlung des Patienten. Das Aufnahmeteam wird von den Prüfärzten der Studie kontaktiert, um ihre Unterstützung für die Rekrutierung des Patienten in die Studie zu erbitten. Während einiger Zeiträume werden die Studienärzte direkt in die Patientenversorgung eingebunden.

Der allgemeine Ansatz zur Behandlung von Patienten mit Sepsis umfasst Blutkulturen, Serumlaktatspiegel und empirische Antibiotika. Andere Kulturen aus den Atemwegen, Harnwegen und anderen Stellen werden ebenfalls wie angegeben erhalten. Die empirische Auswahl von Antibiotika basiert auf der wahrscheinlichsten Infektionsquelle. Der Patient erhält eine Flüssigkeitszufuhr und Vasopressoren, um einen mittleren arteriellen Blutdruck von mindestens 60 mmHg aufrechtzuerhalten.

Die Unterstützung der mechanischen Beatmung folgt den Richtlinien des ARDS-Netzwerks. Im Allgemeinen befinden sich die Patienten in einem Unterstützungs-Kontrollmodus, einem niedrigen Tidalvolumen (6 mm/kg ideales Körpergewicht) und einem ausreichenden FiO2, um eine O2-Sättigung von mehr als 90 % aufrechtzuerhalten. Die PEEP-Werte basieren auf den FiO2-Empfehlungen des ARDS-Netzwerks. Das Ziel des Beatmungsmanagements ist es, den niedrigstmöglichen Plateaudruck und das niedrigstmögliche FiO2 zu haben, um eine angemessene Beatmung und Oxygenierung aufrechtzuerhalten.

Fentanyl wird routinemäßig zur Analgesie verordnet. Gemäß der aktuellen UMC-Richtlinie werden anfängliche Fentanyl-Boli mit 50 mcg i.v. alle 2 Stunden nach Bedarf verabreicht, um das Schmerzniveau unter 4/10 zu halten. Nach Ermessen des Anbieters kann ein Fentanyl-Tropf verabreicht werden, wenn intermittierendes Fentanyl keine ausreichende Analgesie erzielt. Wenn ein Fentanyl-Tropf eingeleitet wird, hat der Tropf einen Bereich von 25-200 mcg/Stunde, um ein Schmerzniveau von weniger als 4/10 zu erreichen. Bei nachgewiesener Fentanylallergie wird der Patient aus der Studie ausgeschlossen.

Sobald ein mechanisch beatmeter Patient mit Sepsis für die Aufnahme ausgewählt wurde, wird der Patient (über ein computergeneriertes Randomisierungsprogramm) einem von zwei Sedierungsarmen zugeteilt: 1) Propofol oder 2) Dexmedetomidin.

Gemäß der aktuellen UMC-Richtlinie wird Propofol mit 5 mcg/kg/Minute (0,3 mg/kg/Stunde) eingeleitet und alle 5 Minuten um 5 mcg/kg/Minute auf das RASS-Ziel (Richmond Agitation and Sedation Scale) von -1 bis +1 titriert . Die maximale Propofol-Dosis beträgt 80 mcg/kg/Minute.

Dexmedetomidin wird mit 0,2 µg/kg/Stunde begonnen und alle 5 Minuten um 0,1 µg/kg/Stunde bis zu einer Maximaldosis von 1,4 µg/kg/Stunde bis zu einem RASS-Ziel von -1 bis +1 titriert. Obwohl Dexmedetomidin in den Vereinigten Staaten nur für die kurzzeitige Sedierung von Intensivpatienten (< 24 Stunden) mit einer Maximaldosis von 0,7 μg/kg/h (bis zu 1,0 μg/kg/h für prozedurale Sedierung) zugelassen ist, gibt es mehrere Studien zeigen die Sicherheit und Wirksamkeit von Dexmedetomidin-Infusionen, die länger als 24 Stunden (bis zu 28 Tage) und in höheren Dosen (bis zu 1,5 μg/kg/h) verabreicht werden.

Tägliche Sedierungsstopps werden in beiden Studienarmen gemäß der MICU-Entwöhnungsrichtlinie durchgeführt. Die Patienten dürfen zu einem RASS von 0 bis +1 zurückkehren, und der Arzt wird zur Beurteilung benachrichtigt. Wenn der Arzt feststellt, dass die Sedierung neu begonnen werden muss, beträgt sie 50 % der Dosis vor dem Ende der Sedierung. Diese Dosis wird dann auf ein RASS-Ziel von -1 bis +1 titriert.

Patienten mit unzureichenden Sedierungswerten für ihr zugewiesenes Medikament erhalten eine zusätzliche Sedierung mit Midazolam oder Lorazepam unter Verwendung von IV-Boli nach Bedarf, basierend auf der Einschätzung des Pflegepersonals und des Arztes.