Изучение седативных препаратов у пациентов с тяжелой инфекцией и дыхательной недостаточностью (PRO-DEFENSE)

Пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии интенсивной терапии с неотложной респираторной помощью и возможным сепсисом, будут оцениваться и управляться командой внутренних болезней отделения интенсивной терапии. В эту команду входят преподаватели, пульмонологи и резиденты по внутренним болезням. Эти врачи будут принимать все решения, касающиеся начального лечения пациента. Исследователи исследования обратятся к принимающей группе, чтобы запросить их поддержку для набора пациента в исследование. В течение некоторых периодов времени исследователи исследования будут принимать непосредственное участие в уходе за пациентами.

Общий подход к ведению пациентов с сепсисом включает посев крови, определение уровня лактата в сыворотке и эмпирическое назначение антибиотиков. Другие культуры из дыхательных путей, мочевыводящих путей и других мест также получают, как указано. Эмпирический выбор антибиотиков будет основываться на наиболее вероятном источнике инфекции. Пациенту будут вводить жидкости и вазопрессоры для поддержания среднего артериального давления на уровне выше или равном 60 мм рт.ст.

Поддержка механической вентиляции будет осуществляться в соответствии с рекомендациями сети ARDS. Как правило, пациенты будут находиться в режиме вспомогательного контроля, с низким дыхательным объемом (6 мм/кг идеальной массы тела) и FiO2, достаточным для поддержания насыщения O2 более чем равным 90%. Уровни PEEP будут основаны на FiO2 с использованием рекомендаций сети ARDS. Целью управления ИВЛ является достижение как можно более низкого давления плато и минимально возможного FiO2 для поддержания адекватной вентиляции и оксигенации.

Фентанил обычно назначается для обезболивания. В соответствии с текущей политикой UMC начальные болюсы фентанила будут вводиться по 50 мкг внутривенно каждые 2 часа по мере необходимости, чтобы поддерживать уровень боли ниже 4/10. По усмотрению лечащего врача можно вводить фентанил капельно, если прерывистое введение фентанила не обеспечивает адекватного обезболивания. Если начать капельное введение фентанила, капельное введение будет иметь диапазон от 25 до 200 мкг/ч для достижения уровня боли менее 4/10. Если документально подтверждена аллергия на фентанил, пациент будет исключен из исследования.

Как только пациент с сепсисом, находящийся на ИВЛ, выбран для включения в исследование, он будет рандомизирован (с помощью созданной компьютером программы рандомизации) в одну из двух групп седации: 1) пропофол или 2) дексмедетомидин.

В соответствии с действующей политикой UMC, пропофол будет начинаться с дозы 5 мкг/кг/мин (0,3 мг/кг/час) и титроваться каждые 5 минут на 5 мкг/кг/мин до целевого значения RASS (Шкала возбуждения и седативного эффекта Ричмонда) от -1 до +1. . Максимальная доза пропофола составит 80 мкг/кг/минуту.

Дексмедетомидин будет начинаться с 0,2 мкг/кг/час и будет титроваться каждые 5 минут на 0,1 мкг/кг/час до максимальной дозы 1,4 мкг/кг/час до целевого значения RASS от -1 до +1. Хотя дексмедетомидин был одобрен только в Соединенных Штатах для краткосрочной седации у пациентов в ОИТ (< 24 часов) в максимальной дозе 0,7 мкг/кг/ч (до 1,0 мкг/кг/ч для процедурной седации), несколько исследований продемонстрировать безопасность и эффективность инфузий дексмедетомидина в течение более 24 часов (до 28 дней) и в более высоких дозах (до 1,5 мкг/кг/час).

Ежедневные остановки седации будут выполняться в обеих группах исследования в соответствии с политикой отлучения от ОРИТ. Пациентам будет разрешено вернуться к RASS от 0 до +1, и врач будет предупрежден для оценки. Если врач определяет, что седацию необходимо возобновить, она будет составлять 50% от дозы до прекращения седации. Затем эту дозу титруют до целевого значения RASS от -1 до +1.

Пациенты с неадекватными показателями седации на назначенном им препарате будут получать дополнительную седацию мидазоламом или лоразепамом с использованием внутривенных болюсов по мере необходимости на основании оценки медсестер и врача.