Studie av lugnande mediciner hos patienter med svår infektion och andningssvikt (PRO-DEFENSE)

Patienter som tas in på MICU med akut andningsvård och eventuell sepsis kommer att utvärderas och hanteras av internmedicinska MICU-teamet. Detta team inkluderar lärare, pulmonella stipendiater och internmedicinare. Dessa läkare kommer att fatta alla beslut om den initiala behandlingen av patienten. Det antagande teamet kommer att kontaktas av studiens utredare för att be om deras stöd för rekryteringen av patienten till studien. Under vissa tidsperioder kommer studieutredarna att vara direkt involverade i patientvården.

Det allmänna tillvägagångssättet för att hantera patienter med sepsis inkluderar blododlingar, serumlaktatnivåer och empiriska antibiotika. Andra odlingar från luftvägarna, urinvägarna och andra ställen erhålls också enligt indikation. Empiriska antibiotikaval kommer att baseras på den mest sannolika källan till infektion. Patienten kommer att få vätskeadministrering och vasopressorer för att upprätthålla medelartärt blodtryck som är större än eller lika med 60 mmHg.

Mekaniskt ventilationsstöd kommer att följa ARDS-nätverkets riktlinjer. I allmänhet kommer patienter att vara på ett assisterande kontrollläge, en låg tidalvolym (6 mm/kg ideal kroppsvikt) och en FiO2 som är tillräcklig för att bibehålla O2-mättnad som är större än lika med 90 %. PEEP-nivåer kommer att baseras på FiO2 med hjälp av ARDS-nätverksrekommendationer. Ventilatorförvaltningens mål är att ha lägsta möjliga platåtryck och lägsta möjliga FiO2 för att upprätthålla adekvat ventilation och syresättning.

Fentanyl kommer rutinmässigt att beställas för analgesi. Enligt gällande UMC-policy kommer initiala fentanylbolusar att ges med 50 mcg IV varannan timme efter behov för att hålla smärtnivån mindre än 4/10. Efter vårdgivarens gottfinnande kan ett fentanyldropp administreras om intermittent fentanyl inte ger adekvat analgesi. Om ett fentanyldropp initieras kommer droppet att ha ett intervall på 25-200 mcg/timme för att uppnå en smärtnivå på mindre än 4/10. Om en allergi mot fentanyl dokumenteras kommer patienten att uteslutas från studien.

När en mekaniskt ventilerad patient med sepsis har valts ut för inskrivning, kommer patienten att randomiseras (via ett datorgenererat randomiseringsprogram) till en av två sederingsarmar: 1) propofol eller 2) dexmedetomidin.

Enligt nuvarande UMC-policy kommer propofol att initieras vid 5 mcg/kg/minut (0,3 mg/kg/timme) och titreras var 5:e minut med 5 mcg/kg/minut till RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale) mål -1 till +1 . Den maximala dosen av propofol kommer att vara 80 mikrogram/kg/minut.

Dexmedetomidin kommer att initieras med 0,2 mcg/kg/timme och titreras var 5:e minut med 0,1 mcg/kg/timme till en maximal dos på 1,4 mcg/kg/timme till ett RASS-mål på -1 till +1. Även om dexmedetomidin endast har godkänts i USA för kortvarig sedering av intensivvårdspatienter (< 24 timmar) vid en maximal dos på 0,7 μg/kg/timme (upp till 1,0 μg/kg/h för procedursedering), finns flera studier. visa säkerheten och effekten av dexmedetomidininfusioner administrerade i mer än 24 timmar (upp till 28 dagar) och vid högre doser (upp till 1,5 μg/kg/timme).

Dagliga sederingstopp kommer att utföras i båda studiearmarna enligt MICU-avvänjningspolicy. Patienter kommer att tillåtas återgå till en RASS på 0 till +1, och läkaren kommer att larmas för bedömning. Om läkaren fastställer att sedering måste återupptas, kommer den att vara 50 % av dosen innan sederingen stoppas. Denna dos kommer sedan att titreras till ett RASS-mål på -1 till +1.

Patienter med otillräckliga sederingspoäng på deras tilldelade läkemedel kommer att få kompletterande sedering med midazolam eller lorazepam med IV-bolus efter behov baserat på omvårdnad och läkares bedömning.