Rosuvastatine pour la réduction des lésions myocardiques et de l'inflammation systémique pendant l'angioplastie coronarienne (REMEDY)

La nécrose myocardique, évaluée par l'élévation de la créatine kinase MB (CK-MB), est relativement fréquente après intervention coronarienne percutanée (ICP), survenant dans jusqu'à 40 % des cas. Bien que la plupart des patients restent asymptomatiques et sans modification de la fonction cardiaque, même une légère libération de CK-MB est associée à une mortalité plus élevée au cours du suivi. Un certain nombre de stratégies de traitement ont été proposées pour limiter les lésions myocardiques au cours de l'ICP, mais les lésions myocardiques ischémiques procédurales restent la complication la plus fréquente après angioplastie coronarienne.

Plusieurs études randomisées ont démontré les effets bénéfiques d'un traitement par les inhibiteurs de l'HMG-CoA réductase (statines) chez des patients atteints d'une maladie coronarienne déjà établie ou chez des sujets normaux atteints d'hypercholestérolémie en prévention primaire, et des études observationnelles rétrospectives ont suggéré qu'un prétraitement par des statines pourrait réduire l'incidence de l'infarctus du myocarde après une intervention coronarienne. Ce bénéfice a été confirmé chez les patients atteints de syndromes coronariens aigus sans élévation du segment ST (NSTE-ACS) subissant une ICP, qui ont reçu 80 mg d'atorvastatine 12 h avant l'ICP, avec une autre pré-procédure de 40 mg, par rapport au placebo.

Les mécanismes sous-jacents aux effets bénéfiques des statines dans les conditions ischémiques ne sont pas complètement élucidés. Des études antérieures ont suggéré que l'effet anti-inflammatoire des statines pourrait jouer un rôle, montrant que le bénéfice était plus élevé chez les patients présentant une protéine C-réactive élevée. Étant donné qu'un état inflammatoire avant l'angioplastie, détecté par des taux élevés de protéine C-réactive, est associé à un risque plus élevé de nécrose myocardique péri-opératoire et d'événements cardiaques indésirables au cours du suivi, les effets anti-inflammatoires des statines pourraient contribuer à réduire la nécrose myocardique, en réduisant la microembolisation survenant lors d'une intervention coronarienne. L'administration de statines améliore également rapidement la fonction endothéliale. Ainsi, même un traitement à court terme avec des statines (incapables de fournir une réduction des LDL suffisamment persistante pour diminuer le fardeau athéroscléreux) peut avoir des effets importants sur la fonction endothéliale et l'inflammation. Chez les patients subissant une ICP, la réduction des lésions myocardiques péri-procédurales après un prétraitement avec des statines s'accompagne d'une atténuation concomitante de l'augmentation post-procédurale des taux plasmatiques de la molécule d'adhésion cellulaire intercellulaire-1 (ICAM-1) et de la sélectine E, renforçant ainsi le concept selon lequel une réduction de la réponse inflammatoire endothéliale peut expliquer l'effet protecteur péri-procédural des statines.

Les statines induisent l'expression de l'hème oxygénase-1 (HO-1) in vitro et auraient des avantages pléiotropes qui réduisent le stress oxydatif dans le système vasculaire et dans divers tissus extravasculaires Deux cytokines anti-inflammatoires, l'interleukine-10 (IL-10) et la croissance transformante facteur-bêta, jouent un rôle essentiel dans la modulation de l'infiltration des cellules immuno-inflammatoires dans l'intima athérosclérotique et le mécanisme sous-jacent aux effets protecteurs de l'IL-10 contre l'infiltration des cellules inflammatoires implique l'hème oxygénase-1 (HO-1). De plus, les statines peuvent augmenter efficacement les niveaux de cellules progénitrices endothéliales (EPC), contribuant à la réparation vasculaire, chez les patients atteints de maladie coronarienne et chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque chronique, et augmenter la capacité de prolifération des EPC, d'une manière similaire au facteur de croissance endothélial vasculaire ( VEGF).

Ainsi, cette étude s'adresse à :

1. documenter si l'administration pré-procédurale immédiate d'une statine à forte dose peut réduire l'étendue de l'infarctus du myocarde par rapport à un placebo sur le fond de la meilleure thérapie médicale actuelle ;
2. prouvant que le traitement par la rosuvastatine, une statine hydrophile, à la posologie proposée, est au moins comparable (et peut-être supérieur) à l'atorvastatine à la posologie proposée en plus du traitement standard en induisant une réduction significative des dommages péri-procéduraux précédemment documentés avec l'atorvastatine dans la présence d'un prétraitement d'une semaine à 40 mg/jour (12) ;
3. caractérisant la pertinence de l'inhibition de l'HMG-CoA réductase (vs la baisse du cholestérol largement indépendante de l'HMGCoA réductase) dans ce phénomène ;
4. fournir une explication mécaniste de ces effets, en étudiant le rôle de 1) HO-1 et 2) EPC dans le contexte des lésions myocardiques péri-PCI.