Rosuvastatina para la reducción del daño miocárdico y la inflamación sistémica durante la angioplastia coronaria (REMEDY)

La necrosis miocárdica, evaluada por la elevación de la creatina quinasa-MB (CK-MB), es relativamente frecuente después de la intervención coronaria percutánea (ICP), ocurriendo hasta en un 40% de los casos. Aunque la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y sin cambios en la función cardíaca, incluso una liberación leve de CK-MB se asocia con una mayor mortalidad durante el seguimiento. Se han propuesto varias estrategias de tratamiento para limitar el daño miocárdico durante la ICP, pero la lesión miocárdica isquémica durante el procedimiento sigue siendo la complicación más frecuente después de la angioplastia coronaria.

Varios estudios aleatorizados han demostrado los efectos beneficiosos de la terapia con inhibidores de la HMG-CoA reductasa (estatinas) en pacientes con enfermedad arterial coronaria ya establecida o en sujetos normales con hipercolesterolemia en prevención primaria, y estudios observacionales retrospectivos han sugerido que el pretratamiento con estatinas podría reducir la incidencia de infarto de miocardio después de la intervención coronaria. Este beneficio se confirmó en pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST) sometidos a ICP, que recibieron 80 mg de atorvastatina 12 h antes de la ICP, con 40 mg adicionales antes del procedimiento, en comparación con el placebo.

Los mecanismos subyacentes a los efectos beneficiosos de las estatinas en condiciones isquémicas no están completamente claros. Estudios previos han sugerido que el efecto antiinflamatorio de las estatinas puede desempeñar un papel, mostrando que el beneficio fue mayor en pacientes con proteína C reactiva alta. Dado que un estado inflamatorio antes de la angioplastia, detectado por niveles altos de proteína C reactiva, se asocia con un mayor riesgo de necrosis miocárdica perioperatoria y eventos cardíacos adversos durante el seguimiento, los efectos antiinflamatorios de las estatinas podrían contribuir a reducir la necrosis miocárdica, al reducir la microembolización que ocurre durante la intervención coronaria. La administración de estatinas también mejora rápidamente la función endotelial. Por lo tanto, incluso el tratamiento a corto plazo con estatinas (incapaz de proporcionar una reducción de LDL lo suficientemente persistente como para disminuir la carga aterosclerótica) puede tener efectos importantes sobre la función endotelial y la inflamación. En pacientes sometidos a ICP, la reducción de la lesión miocárdica periprocedimiento después del pretratamiento con estatinas es paralela a una atenuación concomitante del aumento posprocedimiento de la molécula de adhesión celular intercelular-1 (ICAM-1) y los niveles plasmáticos de E-selectina, reforzando así el concepto de que una reducción de la respuesta inflamatoria endotelial puede explicar el efecto protector peri-procedimiento de las estatinas.

Las estatinas inducen la expresión de hemo oxigenasa-1 (HO-1) in vitro y se informa que tienen beneficios pleiotrópicos que reducen el estrés oxidativo en la vasculatura y en varios tejidos extravasculares Dos citocinas antiinflamatorias, interleucina-10 (IL-10) y crecimiento transformador beta, juegan un papel crítico en la modulación de la infiltración de células inmunoinflamatorias en la íntima aterosclerótica y el mecanismo subyacente a los efectos protectores de la IL-10 contra la infiltración de células inflamatorias involucra a la hemooxigenasa-1 (HO-1). Además, las estatinas pueden aumentar de manera eficiente los niveles de células progenitoras endoteliales (EPC), contribuyendo a la reparación vascular, en pacientes con enfermedad coronaria y en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, y aumentar la capacidad proliferativa de EPC, de manera similar al factor de crecimiento endotelial vascular. VEGF).

Por lo tanto, este estudio está dirigido a:

1. documentar si la administración inmediata previa al procedimiento de una estatina en dosis altas puede reducir la extensión del infarto de miocardio periprocedimiento en comparación con el placebo en el contexto de la mejor terapia médica actual;
2. probar que el tratamiento con rosuvastatina, una estatina hidrofílica, en la dosis propuesta, es al menos comparable (y posiblemente superior) a la atorvastatina en la dosis propuesta además del tratamiento estándar al inducir una reducción significativa del daño peri-procedimiento previamente documentado con atorvastatina en la presencia de un pretratamiento de 1 semana a 40 mg/día (12);
3. caracterizar la relevancia de la inhibición de la HMG-CoA reductasa (frente a la reducción del colesterol en gran medida independiente de la HMGCoA reductasa) en este fenómeno;
4. proporcionando una explicación mecánica para tales efectos, investigando el papel de 1) HO-1 y 2) EPC en el contexto del daño miocárdico peri-PCI.