Échantillonnage de l'inhibition des récepteurs P2Y12 avec le prasugrel et le ticagrélor chez les patients soumis à une thrombolyse (SAMPA)

Introduction:

L'agrégation plaquettaire joue un rôle important dans les complications ischémiques chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée (ICP). L'ajout de clopidogrel, en tant que deuxième agent antiplaquettaire, à l'acide acétylsalicylique (AAS) a été efficace pour réduire les événements cardiovasculaires majeurs chez les patients atteints du syndrome coronarien aigu (SCA).

Cependant, environ 30 % des patients atteints de SCA sont résistants au clopidogrel, ce qui représente une population médicalement vulnérable et à haut risque d'événements cardiovasculaires majeurs, y compris l'infarctus du myocarde (IM), la thrombose du stent et la mort.

Dans l'essai randomisé TRITON, le prasugrel par rapport au clopidogrel a été plus efficace pour réduire significativement les taux d'IDM (7,4 % contre 9,4 %) et de thrombose de stent (2,4 % contre 0,1,1 %) chez les patients atteints de SCA, cependant, les patients traités avec le prasugrel a montré des taux de saignement plus élevés (2,4 contre 1,8 %) et aucune différence dans la mortalité. Lors de l'analyse des sous-groupes n'est pas recommandé son utilisation chez les patients ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral chez les personnes âgées de plus de 75 ans et pesant moins de 60 kg.

La dernière classe d'inhibiteurs du récepteur P2Y12 est celle des cyclopentyl-triazolopyrimidines représentées par le ticagrelor. Contrairement aux thiénopyridines, le ticagrélor interagit avec les récepteurs plaquettaires de manière réversible et a un début et un pic d'action plus rapides.

L'efficacité et la sécurité du ticagrélor ont été évaluées dans l'étude PLATO, où 18 624 patients atteints de SCA ont été randomisés pour recevoir du clopidogrel (75 mg/jour, avec une dose de charge de 300 à 600 mg) ou du ticagrélor (90 mg 2x/jour avec une dose de charge de 180 mg ) Le critère principal combiné (mortalité d'origine vasculaire, IDM ou accident vasculaire cérébral) à 12 mois était significativement plus faible dans le ticagrelor (9,8 % contre 11,7 %). Il n'y avait pas de différence significative dans les taux d'hémorragie majeure dans les deux groupes. De plus, l'analyse isolée des taux d'IM, de mortalité vasculaire et de mortalité toutes causes a montré une réduction statistiquement significative des utilisateurs de ticagrelor. Dans cette étude, les principaux effets indésirables étaient la dyspnée et la bradycardie.

L'évaluation de la réactivité plaquettaire peut permettre l'individualisation du traitement antiplaquettaire. Cependant, la simple augmentation de la dose de clopidogrel chez les patients qui persistaient avec une forte réactivité plaquettaire n'a pas permis de réduire le critère combiné de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde non mortel et de thrombose de stent en six mois.

Dans une population de patients atteints de maladie coronarienne stable, la substitution du clopidogrel au ticagrélor a montré une diminution rapide et persistante de l'agrégation plaquettaire mesurée par différentes méthodes de laboratoire. Cependant, chez les patients atteints de SCA soumis à une ICP, l'évaluation de l'agrégation plaquettaire après le remplacement du clopidogrel par le prasugrel ou le ticagrélor reste à démontrer.

Objectifs:

Évaluer la réponse plaquettaire au ticagrélor et au prasugrel chez les patients atteints de SCA avec sus-décalage du segment ST soumis à une thrombolyse.

Pour évaluer la sécurité dans un suivi de 30 jours.

Méthodes :

L'étude sera prospective, randomisée, monocentrique (Hôpital de São Paulo - Université fédérale de São Paulo), en simple aveugle. Les investigateurs sélectionneront 50 patients admis pour SCA avec sus-décalage du segment ST soumis à une thrombolyse et ayant bénéficié d'un cathétérisme cardiaque entre 3 et 24 heures en cas de reperfusion ou d'emblée pour une angioplastie de sauvetage. Un échantillon de sang pour l'analyse de l'agrégation plaquettaire via le système VerifyNow ®, doit être obtenu immédiatement après la procédure sur des patients sous clopidogrel pendant au moins sept jours à la dose d'entretien de 75 mg ou après 8 à 6 heures après la dose de 300 mg et 600 mg respectivement. Les patients seront randomisés selon un ratio 1:1 pour recevoir du ticagrélor à la dose de 180 mg et à la dose maintenue de 90 mg deux fois par jour pendant trente jours ou du prasugrel à la dose de 60 mg et maintenu pendant trente jours à la dose quotidienne de 10 mg. Un nouvel échantillon sanguin et une analyse de l'agrégation plaquettaire seront répétés après 2, 6 et 24 heures. Les données démographiques et cliniques de cette population seront collectées sous une forme spécifique et stockées dans des bases de données pour une analyse ultérieure