Muestreo de inhibición del receptor P2Y12 con prasugrel y ticagrelor en pacientes sometidos a trombólisis (SAMPA)

Introducción:

La agregación plaquetaria juega un papel importante en las complicaciones isquémicas en pacientes sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP). La adición de clopidogrel, como segundo agente antiplaquetario, al ácido acetilsalicílico (AAS) fue eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).

Sin embargo, aproximadamente el 30 % de los pacientes con SCA son resistentes al clopidogrel, lo que representa una población médicamente vulnerable y de alto riesgo de eventos cardiovasculares importantes, que incluyen infarto de miocardio (IM), trombosis del stent y muerte.

En el ensayo aleatorizado TRITON, el prasugrel en comparación con el clopidogrel fue más eficaz en la reducción significativa de las tasas de infarto de miocardio (7,4 % frente a 9,4 %) y trombosis del stent (2,4 % frente a 0,1 %) en pacientes con SCA; sin embargo, los pacientes tratados con prasugrel mostró mayores tasas de sangrado (2,4 vs. 1,8%) y ninguna diferencia en la mortalidad. Tras el análisis de subgrupos no se recomienda su uso en pacientes con antecedentes de ictus en mayores de 75 años y peso inferior a 60 kg.

La última clase de inhibidores del receptor P2Y12 son las ciclopentil-triazolopirimidinas representadas por ticagrelor. A diferencia de las tienopiridinas, el ticagrelor interactúa con los receptores plaquetarios de forma reversible y tiene un inicio y pico de acción más rápido.

La eficacia y seguridad de ticagrelor se evaluó en el estudio PLATO, donde 18.624 pacientes con SCA fueron aleatorizados para recibir clopidogrel (75mg/día, con una dosis de carga de 300 a 600mg) o ticagrelor (90mg 2x/día con una dosis de carga de 180mg ) El criterio principal de valoración combinado (mortalidad por causas vasculares, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) a los 12 meses fue significativamente menor en el ticagrelor (9,8 % frente a 11,7 %). No hubo diferencia significativa en las tasas de hemorragia mayor en ambos grupos. Además, el análisis aislado de las tasas de IM, mortalidad vascular y mortalidad por todas las causas mostró una reducción estadísticamente significativa en los usuarios de ticagrelor. En este estudio, los principales efectos adversos fueron disnea y bradicardia.

La evaluación de la reactividad plaquetaria puede permitir la individualización de la terapia antiplaquetaria. Sin embargo, el simple aumento de la dosis de clopidogrel en pacientes que persistieron con alta reactividad plaquetaria no fue capaz de reducir el criterio de valoración combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y trombosis del stent en seis meses.

En una población de pacientes con enfermedad arterial coronaria estable, la sustitución de ticagrelor por clopidogrel mostró una disminución rápida y persistente de la agregación plaquetaria medida por diferentes métodos de laboratorio. Sin embargo, en pacientes con SCA sometidos a ICP, la valoración de la agregación plaquetaria tras la sustitución de clopidogrel por prasugrel o ticagrelor aún requiere evidencia.

Objetivos:

Evaluar la respuesta plaquetaria a ticagrelor y prasugrel en pacientes con SCA con elevación del segmento ST sometidos a trombólisis.

Evaluar la seguridad en un seguimiento de 30 días.

Métodos:

El estudio será prospectivo, aleatorizado, unicéntrico (Hospital de São Paulo - Universidad Federal de São Paulo), simple ciego. Los investigadores seleccionarán a 50 pacientes ingresados ​​con SCA con elevación del segmento ST sometidos a trombólisis ya los que se les realizó cateterismo cardíaco entre 3 a 24 horas en el caso de reperfusión o inmediatamente para angioplastia de rescate. La muestra de sangre para análisis de agregación plaquetaria a través del sistema VerifyNow®, deberá obtenerse inmediatamente después del procedimiento en pacientes en tratamiento con clopidogrel durante al menos siete días en dosis de mantenimiento de 75 mg o después de 8 a 6 horas después de la dosis de 300 mg y 600 mg respectivamente. Los pacientes serán aleatorizados en una proporción 1:1 para recibir la dosis de ticagrelor de 180 mg y la dosis mantenida de 90 mg dos veces al día durante treinta días o la dosis de prasugrel de 60 mg y mantenida durante treinta días en una dosis diaria de 10 mg. Se repetirá una nueva muestra de sangre y análisis de agregación plaquetaria a las 2, 6 y 24 horas. Los datos demográficos y clínicos de esta población serán recogidos de forma específica y almacenados en bases de datos para su posterior análisis.