Perfusion bolus continue versus automatisée dans les cathéters pour nerf sciatique

Les patients devant subir une chirurgie du pied sous anesthésie générale et un cathéter du nerf poplité seront invités à participer et à donner leur consentement éclairé. L'anesthésiste effectuant le bloc, le patient et l'observateur indépendant seront en aveugle au groupe d'étude et les réglages de la pompe (CADD®-Solis) seront réglés et les données recueillies après 48 heures par une infirmière ou un anesthésiste indépendant de la douleur qui est connaît le groupe d'étude mais n'enregistre aucun autre paramètre.

Les patients seront randomisés par une séquence générée par ordinateur, masquée par des enveloppes scellées. L'enveloppe sera ouverte et la pompe préparée par une infirmière ou un anesthésiste indépendant qui ne participera pas à l'enregistrement des paramètres, sauf à extraire les informations de la pompe lorsque le cathéter est retiré.

Nous nous attendons à détecter une augmentation de 20 % de la dose d'anesthésique local pour le groupe d'administration continue (230 mg/48 heures). Nous avons utilisé un écart type de 25 % (58 mg) par rapport à une étude précédente. La taille d'échantillon minimale requise est de 20 patients par groupe pour une puissance de 80 % avec un niveau de signification bilatéral de 5 %. Nous avons décidé d'inclure 25 patients dans chaque groupe.

Avant la chirurgie

Un accès intraveineux et une surveillance standard sont utilisés tout au long de la procédure. Une analyse pré ponction sera effectuée et un anesthésiste expérimenté effectuera tous les blocs. Le bloc est réalisé en décubitus latéral avec une sonde linéaire 12-18 MHz (mégahertz) (BK medical®) et un set aiguille-cathéter long solo (Pajunk®, aiguille 18 gauge, cathéter 20 gauge). Le nerf sera visualisé dans une image à petit axe et la ponction sera faite hors du plan. La confirmation de la position précise de la pointe de l'aiguille sera confirmée par l'injection de nacl 0,9 % (chlorure de sodium) et l'apparition d'un "signe de halo double ou triple". Après confirmation de la position correcte de la pointe de l'aiguille, 15 ml de lévobupivacaïne à 0,25 % (chirocaïne® Abbot) seront injectés entre le nerf péronier et le nerf tibial en tant que bolus initial. Après l'injection, a sera avancé de 4 cm au-delà de la pointe de l'aiguille.

Le placement correct du cathéter sera confirmé par échographie. Une description détaillée de la performance du bloc sera enregistrée conformément à notre politique hospitalière standard. Le bloc sensitif des nerfs péronier et tibial sera testé séparément par perte de sensation de froid avant transfert au bloc opératoire, au moins 20 minutes après la première injection de lidocaïne. Lorsqu'aucun bloc n'est détecté, cela est considéré comme un échec de bloc et le patient sera exclu de l'étude.

Après avoir effectué le bloc poplité, les patients seront transférés en salle d'opération et recevront une anesthésie générale par un anesthésiste indépendant. La chirurgie sera réalisée avec un garrot à 300 mm Hg. La surveillance standard est utilisée pendant la chirurgie (ecg, oxymétrie de pouls et mesure non invasive de la pression artérielle). La durée de la chirurgie sera enregistrée.

Après l'opération, le patient sera transféré en salle de réveil. Ici, le cathéter poplité sera connecté à une pompe à douleur (qui sera définie comme t = 0) avec un protocole de perfusion selon le groupe d'étude :

Groupe C : perfusion continue de lévobupivacaïne 0,125% (chirocaïne®, Abbot) Groupe B : bolus intermittent de lévobupivacaïne 0,125 (chirocaïne®Abbot) Les deux groupes auront la possibilité d'administrer un bolus pca (analgésie contrôlée par le patient) de 6 ml.

La pompe (CADD®-Solis Smiths medical) qui sera démarrée dans la salle de réveil par une infirmière ou un anesthésiste indépendant qui connaît le groupe d'étude désigné (groupe C ou groupe B). Les scores de douleur, le bloc moteur, le bloc sensoriel et la présence d'engourdissements seront enregistrés lorsque le patient sera suffisamment éveillé pour évaluer ces paramètres.

Le patient sera ensuite transféré dans le service après avoir reçu des instructions claires sur l'utilisation de la pompe anti-douleur. L'étude se poursuivra jusqu'à 48 heures après le démarrage de la pompe. Les scores de douleur seront enregistrés toutes les quatre heures dans le service ainsi que la sensation d'engourdissement et la qualité du sommeil à intervalles réguliers. Pendant les heures de nuit (00-06) lorsque le patient dort, les scores de douleur seront enregistrés comme "S". Lorsque le contrôle de la douleur est insuffisant à la PACU ou dans le service, les patients recevront du paracétamol 1 gr IV (Paracetamol®) et du kétorolac (taradyal® ) 30 mg IV. Le tramadol (contramal®) 2 mg/kg sera administré comme analgésie de secours. Le premier jour, une analgésie de secours sera administrée par voie orale.

Toutes les analgésiques de secours ou autres médicaments seront enregistrés.

48 heures après le démarrage de la pompe anti-douleur, la pompe sera retirée et toutes les données seront collectées et archivées par une infirmière ou un anesthésiste indépendant. Ce dossier comprendra une description détaillée de l'historique de l'anesthésique local administré, y compris la dose totale d'anesthésique à 6, 12, 24 et 48 heures, la fréquence des bolus supplémentaires requis et les intervalles de temps.

Avant de retirer le cathéter nerveux, la profondeur du cathéter est vérifiée et un bolus de nacl sera perfusé sous guidage échographique et, si possible, le placement correct peut être confirmé après deux jours. Ensuite, le cathéter sera retiré.

Après l'arrêt de la pompe, il sera demandé au patient s'il a été satisfait de la technique antalgique postopératoire :

1. Satisfait
2. Suffisant
3. Pas satisfait

Le patient reçoit son congé mais il lui est demandé d'enregistrer le moment exact où la sensation et la fonction motrice (lorsqu'un bloc moteur était présent) après le retrait du cathéter sont apparues. Le patient sera appelé deux jours après sa sortie pour enregistrer ces paramètres.