Continue versus geautomatiseerde bolusinfusie in heupzenuwkatheters

Patiënten die zijn ingepland voor een voetoperatie onder algemene anesthesie en een popliteale zenuwkatheter zullen worden gevraagd om deel te nemen en geïnformeerde toestemming te geven. De anesthesioloog die het blok uitvoert, de patiënt en de onafhankelijke observator worden geblindeerd voor de onderzoeksgroep en de instellingen van de pomp (CADD®-Solis) worden geregeld en de gegevens worden na 48 uur verzameld door een onafhankelijke pijnverpleegkundige of anesthesist die is op de hoogte van de onderzoeksgroep, maar registreert geen andere parameters.

Patiënten worden gerandomiseerd door een door de computer gegenereerde reeks, verborgen door verzegelde enveloppen. De envelop wordt geopend en de pomp klaargemaakt door een onafhankelijke pijnverpleegkundige of anesthesioloog die niet meewerkt aan de registratie van de parameters, behalve het extraheren van informatie uit de pomp wanneer de katheter wordt verwijderd.

We verwachten een toename van 20% in de dosis lokaal anestheticum te detecteren voor de continue toedieningsgroep (230 mg/48 uur). We gebruikten een standaarddeviatie van 25% (58 mg) van een eerdere studie. De minimale vereiste steekproefomvang is 20 patiënten per groep voor een vermogen van 80% met een tweezijdig significantieniveau van 5%. We besloten om 25 patiënten in elke groep op te nemen.

Voor de operatie

Gedurende de hele procedure wordt een IV-toegang en standaardbewaking gebruikt. Er wordt een pre-punctiescan gemaakt en een ervaren anesthesioloog voert alle blokkades uit. De blokkade wordt uitgevoerd in de laterale decubitus met een 12-18 MHz (megahertz) lineaire sonde (BK medical®) en een solo lange naaldkatheterset (Pajunk®, 18 gauge naald, 20 gauge katheter). De zenuw wordt gevisualiseerd in een beeld met een korte as en de punctie wordt buiten het vlak uitgevoerd. Bevestiging van de juiste positie van de naaldpunt wordt bevestigd door injectie van nacl 0,9% (natriumchloride) en het verschijnen van een "twin- of triple halo sign". Na bevestiging van de juiste positie van de naaldpunt wordt 15 ml levobupivacaïne 0,25% (chirocaine® Abbot) geïnjecteerd tussen de peroneale en tibiale zenuw als een initiële bolus. Na injectie wordt a 4 cm voorbij de naaldpunt geschoven.

Correcte plaatsing van de katheter wordt bevestigd door middel van echografie. Een gedetailleerde beschrijving van de blokprestaties wordt geregistreerd volgens ons standaard ziekenhuisbeleid. De sensorische blokkade van de nervus peroneus en de tibialis zullen afzonderlijk worden getest op verlies van koudegevoel voordat ze naar de operatiekamer worden overgebracht, ten minste 20 minuten na de eerste injectie met lidocaïne. Als er geen blokkade wordt gedetecteerd, wordt dit beschouwd als een blokkade en wordt de patiënt uitgesloten van het onderzoek.

Na het uitvoeren van het knieholteblok worden de patiënten overgebracht naar de operatiekamer en onder algehele narcose gebracht door een onafhankelijke anesthesioloog. De operatie wordt uitgevoerd met een tourniquet van 300 mm Hg. Tijdens de operatie wordt standaard monitoring gebruikt (ecg, pulsoximetrie en niet-invasieve bloeddrukmeting). De duur van de operatie wordt geregistreerd.

Na de operatie wordt de patiënt overgebracht naar de verkoeverkamer. Hier wordt de popliteale katheter aangesloten op een pijnpomp (die wordt gedefinieerd als t=0) met een infuusprotocol volgens de onderzoeksgroep:

C-groep: continue infusie van levobupivacaïne 0,125% (chirocaïne®, Abbot) B-groep: intermitterende bolus van levobupivacaïne 0,125 ( chirocaine®Abbot) Beide groepen hebben de mogelijkheid om een ​​pca-bolus (patiëntgecontroleerde analgesie) van 6 ml toe te dienen.

De pomp (CADD®-Solis Smiths medical) die in de verkoeverkamer wordt gestart door een onafhankelijke pijnverpleegkundige of anesthesist die op de hoogte is van de aangewezen onderzoeksgroep (C-groep of B-groep). Pijnscores, motorische blokkade, sensorische blokkade en aanwezigheid van gevoelloosheid worden geregistreerd wanneer de patiënt voldoende wakker is om deze parameters te evalueren.

Na duidelijke instructies over het gebruik van de pijnpomp wordt de patiënt vervolgens naar de afdeling overgebracht. Het onderzoek duurt tot 48 uur na het starten van de pomp. Pijnscores worden om de vier uur op de afdeling geregistreerd, evenals gevoelloosheid en slaapkwaliteit met regelmatige tussenpozen. Tijdens de nachtelijke uren (00-06) als de patiënt slaapt, worden pijnscores geregistreerd als "S". Als de pijnbestrijding op de PACU of op de afdeling onvoldoende is, krijgen patiënten paracetamol 1gr IV (Paracetamol®) en ketorolac (taradyal® ) 30 mg i.v. Tramadol (contramal®) 2 mg/kg wordt gegeven als nood-analgesie. Op de eerste dag wordt orale rescue-analgesie gegeven.

Alle rescue-analgesie of andere medicatie wordt geregistreerd.

48 uur na het starten van de pijnpomp wordt de pomp verwijderd en worden alle gegevens verzameld en gearchiveerd door een onafhankelijke pijnverpleegkundige of anesthesist. Dit dossier zal bestaan ​​uit een gedetailleerde beschrijving van de geschiedenis van de toegediende lokale verdoving, inclusief de totale verdovingsdosis na 6, 12, 24 en 48 uur, de frequentie van de benodigde extra bolussen en de tijdsintervallen.

Voordat de zenuwkatheter wordt verwijderd, wordt de diepte van de katheter gecontroleerd en wordt onder echogeleide een bolus van nacl toegediend. Indien mogelijk kan de juiste plaatsing na twee dagen worden bevestigd. Daarna wordt de katheter verwijderd.

Na het stoppen van de pomp wordt de patiënt gevraagd of hij of zij tevreden was met de postoperatieve analgetische techniek:

1. Tevreden
2. Voldoende
3. Niet tevreden

De patiënt wordt ontslagen, maar wordt gevraagd om het exacte tijdstip te registreren waarop sensatie en motorische functie (wanneer er een motorische blokkade aanwezig was) nadat de katheter werd verwijderd, verschenen. Twee dagen na ontslag wordt de patiënt gebeld om deze parameters te registreren.