Kontinuerlig versus automatisert bolusinfusjon i isjiasnervekatetre

Pasienter som planlegges for fotoperasjoner under generell anestesi og et popliteal nervekateter vil bli bedt om å delta og gi informert samtykke. Anestesilegen som utfører blokkeringen, pasienten og den uavhengige observatøren vil bli blindet for studiegruppen og innstillingene til pumpen (CADD®-Solis) vil bli regulert og dataene samlet inn etter 48 timer av en uavhengig smertesykepleier eller anestesilege som er kjent med studiegruppen, men registrerer ingen andre parametere.

Pasienter vil bli randomisert av en datamaskingenerert sekvens, skjult av forseglede konvolutter. Konvolutten vil bli åpnet og pumpen klargjort av en uavhengig smertesykepleier eller anestesilege som ikke vil delta i registreringen av parametrene bortsett fra å trekke informasjon ut av pumpen når kateteret fjernes.

Vi forventer å oppdage en 20 % økning i lokalbedøvelsesdosen for gruppen med kontinuerlig administrering (230 mg/48 timer). Vi brukte et standardavvik på 25 % (58 mg) fra en tidligere studie. Minste prøvestørrelse som kreves er 20 pasienter per gruppe for en styrke på 80 % med et 2-halet signifikansnivå på 5 %. Vi bestemte oss for å inkludere 25 pasienter i hver gruppe.

Før operasjonen

En IV-tilgang og standard overvåking brukes gjennom hele prosedyren. Det vil bli utført en prepunkturskanning og en erfaren anestesilege vil utføre alle blokkeringene. Blokken utføres i lateral decubitus med en 12-18 MHz (megahertz) lineær sonde (BK medical®) og et solo langt nål-katetersett (Pajunk®, 18 gauge nål, 20 gauge kateter). Nerven vil bli visualisert i et kort aksebilde og punkteringen gjøres utenfor plan. Bekreftelse av nøyaktig nålespissposisjon vil bli bekreftet ved injeksjon av nacl 0,9 % (natriumklorid) og utseendet til et "tvilling- eller trippel halo-tegn". Etter bekreftelse av korrekt nålespissposisjon vil 15 ml levobupivacaine 0,25 % (chirocaine® Abbot) injiseres mellom de peroneal og tibialisnerven som en initial bolus. Etter injeksjonen vil a bli ført frem 4 cm forbi kanylespissen.

Riktig kateterplassering vil bli bekreftet med ultralyd. En detaljert beskrivelse av blokkytelse vil bli registrert i henhold til vår standard sykehuspolicy. Sensorisk blokkering av peroneal- og tibialnerven vil bli testet separat ved tap av kuldefølelse før overføring til operasjonssalen, minst 20 minutter etter den første injeksjonen av lidokain. Når ingen blokkering oppdages, anses det som en blokkeringssvikt og pasienten vil bli ekskludert fra studien.

Etter å ha utført poplitealblokken vil pasientene bli overført til operasjonssalen og få generell anestesi av en uavhengig anestesilege. Kirurgi vil bli utført med en tourniquet på 300 mm Hg. Standard overvåking brukes under kirurgi (ekg, pulsoksymetri og ikke-invasiv blodtrykksmåling). Varighet av operasjonen vil bli registrert.

Etter operasjonen vil pasienten bli overført til utvinningsrommet. Her vil poplitealkateteret kobles til smertepumpe (som vil bli definert som t=0) med en infusjonsprotokoll i henhold til studiegruppen:

C-gruppe: kontinuerlig infusjon av levobupivakain 0,125% (chirocaine ®, Abbot) B-gruppe: Intermitterende bolus av levobupivakain 0,125 ( chirocaine®Abbot) Begge gruppene vil ha mulighet for å administrere en pca (pasientkontrollert analgesi) bolus på 6 ml.

Pumpen (CADD®-Solis Smiths medisinske) som vil bli startet i utvinningsrommet av en uavhengig smertesykepleier eller anestesilege som er klar over den utpekte studiegruppen (C-gruppe eller B-gruppe). Smerteskår, motorblokk, sensorisk blokkering og tilstedeværelse av nummenhet vil bli registrert når pasienten er våken nok til å evaluere disse parameterne.

Pasienten vil deretter bli overført til avdelingen etter klare instruksjoner om hvordan smertepumpen skal brukes. Studien vil fortsette inntil 48 timer etter oppstart av pumpen. Smerteskår vil bli registrert hver fjerde time på avdelingen samt følelse av nummenhet og søvnkvalitet med jevne mellomrom. I nattetimer (00-06) når pasienten sover vil smerteskåre bli registrert som "S". Når smertekontroll er utilstrekkelig ved PACU eller på avdelingen vil pasienter få paracetamol 1gr IV(Paracetamol®) og ketorolac (taradyal®) ) 30 mg IV. Tramadol (contramal ®) 2 mg/kg vil bli gitt som redningsanalgesi. På dag én vil redningsanalgesi bli gitt oralt.

All redningsanalgesi eller annen medisinering vil bli registrert.

48 timer etter start av smertepumpen vil pumpen bli fjernet og alle data vil bli samlet inn og arkivert av en uavhengig smertesykepleier eller anestesilege. Denne filen vil bestå av en detaljert beskrivelse av historien til administrert lokalbedøvelse, inkludert total bedøvelsesdose etter 6, 12, 24 og 48 timer, hyppighet av ekstra boluser som kreves og tidsintervaller.

Før fjerning av nervekateteret kontrolleres kateterets dybde og bolus av nacl vil bli infundert under ultralydveiledning og om mulig korrekt plassering kan bekreftes etter to dager. Deretter fjernes kateteret.

Etter å ha stoppet pumpen vil pasienten bli spurt om han eller hun var fornøyd med den postoperative analgetiske teknikken:

1. Fornøyd
2. Tilstrekkelig
3. Ikke tilfredsstilt

Pasienten skrives ut, men blir bedt om å registrere det nøyaktige tidspunktet da sensasjon og motorisk funksjon (når en motorblokk var tilstede) etter kateterfjerning dukket opp. Pasienten vil bli oppringt to dager etter utskrivning for å registrere disse parameterne.