Ciągła i automatyczna infuzja bolusa w cewnikach nerwu kulszowego

Pacjenci planowani na operację stopy w znieczuleniu ogólnym i cewniku do nerwu podkolanowego zostaną poproszeni o wzięcie udziału i wyrażenie świadomej zgody. Anestezjolog wykonujący blokadę, pacjent i niezależny obserwator będą zaślepieni na grupę badaną, a ustawienia pompy (CADD®-Solis) będą regulowane, a dane zbierane po 48 godzinach przez samodzielną pielęgniarkę bólu lub anestezjologa, który zna grupę badaną, ale nie rejestruje żadnych innych parametrów.

Pacjenci będą randomizowani według wygenerowanej komputerowo sekwencji, ukrytej w zapieczętowanych kopertach. Koperta zostanie otwarta, a pompa przygotowana przez samodzielną pielęgniarkę bólu lub anestezjologa, który nie będzie uczestniczył w rejestracji parametrów poza wydobyciem informacji z pompy po usunięciu cewnika.

Spodziewamy się wykrycia 20% wzrostu dawki środka miejscowo znieczulającego w grupie podawania ciągłego (230 mg/48 godzin). Zastosowaliśmy odchylenie standardowe 25% (58 mg) z poprzedniego badania. Minimalna wymagana wielkość próby to 20 pacjentów na grupę dla mocy 80% z dwustronnym poziomem istotności 5%. Zdecydowaliśmy się włączyć 25 pacjentów do każdej grupy.

Przed operacją

Podczas całej procedury stosuje się dostęp dożylny i standardowe monitorowanie. Zostanie wykonane badanie przed nakłuciem, a doświadczony anestezjolog wykona wszystkie blokady. Blokadę wykonuje się w odleżynie bocznej za pomocą sondy liniowej 12-18 MHz (megaherców) (BKmedical®) i zestawu długa igła-cewnik Solo (Pajunk®, igła 18 G, cewnik 20 G). Nerw zostanie uwidoczniony na obrazie w osi krótkiej, a nakłucie zostanie wykonane poza płaszczyzną. Potwierdzenie dokładnego położenia końcówki igły zostanie potwierdzone wstrzyknięciem 0,9% nacl (chlorku sodu) i pojawieniem się „podwójnego lub potrójnego znaku halo”. Po potwierdzeniu prawidłowego położenia końcówki igły, 15 ml lewobupiwakainy 0,25% (chirocaine® Abbot) zostanie wstrzyknięte między nerw strzałkowy i piszczelowy jako początkowy bolus. Po wstrzyknięciu a będzie wysunięte 4 cm poza koniec igły.

Prawidłowe umieszczenie cewnika zostanie potwierdzone badaniem ultrasonograficznym. Szczegółowy opis wykonania blokady zostanie zarejestrowany zgodnie z naszą standardową polityką szpitalną. Blokada czuciowa nerwu strzałkowego i piszczelowego zostanie oddzielnie przetestowana pod kątem utraty czucia zimna przed przeniesieniem na salę operacyjną, co najmniej 20 minut po pierwszym wstrzyknięciu lidokainy. Jeśli blok nie zostanie wykryty, uznaje się to za niepowodzenie bloku i pacjent zostanie wykluczony z badania.

Po wykonaniu blokady podkolanowej pacjenci zostaną przeniesieni na salę operacyjną i poddani znieczuleniu ogólnemu przez niezależnego anestezjologa. Operacja zostanie przeprowadzona z opaską uciskową przy 300 mm Hg. Podczas operacji stosuje się standardowe monitorowanie (EKG, pulsoksymetria i nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi). Czas trwania operacji zostanie zarejestrowany.

Po operacji pacjent zostanie przeniesiony na salę pooperacyjną. Tutaj do cewnika podkolanowego zostanie podłączona pompa przeciwbólowa (która zostanie zdefiniowana jako t=0) z protokołem infuzyjnym według grupy badawczej:

Grupa C: ciągły wlew lewobupiwakainy 0,125% (chirocaine®, Abbot) Grupa B: bolus przerywany lewobupiwakainy 0,125 (chirokaina®Abbot) Obie grupy będą miały możliwość podania bolusa pca (analgezja kontrolowana przez pacjenta) 6 ml.

Pompa (medyczna CADD®-Solis Smiths), która zostanie uruchomiona na sali pooperacyjnej przez niezależną pielęgniarkę bólu lub anestezjologa znającą wyznaczoną grupę badawczą (grupa C lub grupa B). Oceny bólu, blokada ruchowa, blokada czuciowa i obecność drętwienia zostaną zarejestrowane, gdy pacjent jest wystarczająco przytomny, aby ocenić te parametry.

Następnie pacjent zostanie przekazany na oddział po jasnym instruktażu obsługi pompy przeciwbólowej. Badanie będzie kontynuowane do 48 godzin po uruchomieniu pompy. Oceny bólu będą rejestrowane na oddziale co cztery godziny, podobnie jak uczucie drętwienia i jakość snu w regularnych odstępach czasu. W godzinach nocnych (00-06), kiedy pacjent śpi, ocena bólu zostanie zarejestrowana jako „S”. Kiedy kontrola bólu jest niewystarczająca na PACU lub na oddziale, pacjenci otrzymają paracetamol 1gr IV (Paracetamol® ) i ketorolak (taradyal® ) 30 mg IV. Tramadol (contramal®) 2 mg/kg zostanie podany jako środek przeciwbólowy doraźny. Pierwszego dnia doustne podanie analgezji ratunkowej.

Wszystkie doraźne środki przeciwbólowe lub inne leki zostaną zarejestrowane.

48 godzin po uruchomieniu pompy przeciwbólowej pompa zostanie usunięta, a wszystkie dane zostaną zebrane i zapisane przez niezależną pielęgniarkę lub anestezjologa. Ten plik będzie zawierał szczegółowy opis historii zastosowanego środka znieczulającego, w tym całkowitą dawkę środka znieczulającego po 6, 12, 24 i 48 godzinach, częstotliwość wymaganych dodatkowych bolusów i odstępy czasowe.

Przed usunięciem cewnika z nerwu sprawdzana jest głębokość cewnika i podawany jest bolus nacl pod kontrolą USG, a jeśli to możliwe, prawidłowe umieszczenie można potwierdzić po dwóch dniach. Następnie cewnik zostanie usunięty.

Po zatrzymaniu pompy pacjent zostanie zapytany, czy jest zadowolony z pooperacyjnej techniki przeciwbólowej:

1. Zadowolona
2. Wystarczający
3. Niezadowolony

Pacjent zostaje wypisany, ale proszony jest o zarejestrowanie dokładnego punktu czasowego, w którym po usunięciu cewnika pojawiło się czucie i funkcja motoryczna (kiedy wystąpiła blokada motoryczna). Pacjent zostanie wezwany dwa dni po wypisie w celu zarejestrowania tych parametrów.