Infusión en bolo continua versus automatizada en catéteres para el nervio ciático

A los pacientes programados para cirugía de pie bajo anestesia general y con catéter en el nervio poplíteo se les pedirá que participen y den su consentimiento informado. El anestesiólogo que realiza el bloqueo, el paciente y el observador independiente serán cegados al grupo de estudio y se regularán los ajustes de la bomba (CADD®-Solis) y se recopilarán los datos después de 48 horas por una enfermera independiente del dolor o un anestesista que conoce el grupo de estudio pero no registra ningún otro parámetro.

Los pacientes serán aleatorizados por una secuencia generada por computadora, oculta por sobres sellados. El sobre será abierto y la bomba preparada por una enfermera independiente del dolor o un anestesiólogo que no participará en el registro de los parámetros excepto en la extracción de información de la bomba cuando se retire el catéter.

Esperamos detectar un aumento del 20 % en la dosis de anestésico local para el grupo de administración continua (230 mg/48 horas). Utilizamos una desviación estándar del 25 % (58 mg) de un estudio anterior. El tamaño de muestra mínimo requerido es de 20 pacientes por grupo para una potencia del 80 % con un nivel de significancia de 2 colas del 5 %. Decidimos incluir 25 pacientes en cada grupo.

Antes de la cirugía

Durante todo el procedimiento se utiliza un acceso intravenoso y un control estándar. Se realizará una exploración previa a la punción y un anestesiólogo experimentado realizará todos los bloqueos. El bloqueo se realiza en decúbito lateral con una sonda lineal (BK medical®) de 12-18 MHz (megahercios) y un conjunto solo de aguja larga-catéter (Pajunk®, aguja calibre 18, catéter calibre 20). El nervio se visualizará en una imagen de eje corto y la punción se realizará fuera de plano. La confirmación de la posición precisa de la punta de la aguja se confirmará mediante la inyección de nacl al 0,9 % (cloruro de sodio) y la aparición de un "signo de halo doble o triple". Después de confirmar la posición correcta de la punta de la aguja, se inyectarán 15 ml de levobupivacaína al 0,25 % (chirocaine® Abbot) entre el nervio peroneo y el tibial como bolo inicial. Después de la inyección, se avanzará 4 cm más allá de la punta de la aguja.

La colocación correcta del catéter se confirmará mediante ecografía. Se registrará una descripción detallada del rendimiento del bloque de acuerdo con nuestra política hospitalaria estándar. El bloqueo sensorial del nervio peroneo y tibial se evaluará por separado mediante la pérdida de la sensación de frío antes de trasladarlo a la sala de operaciones, al menos 20 minutos después de la inyección inicial de lidocaína. Cuando no se detecta ningún bloqueo, se considera un bloqueo fallido y el paciente será excluido del estudio.

Luego de realizar el bloqueo poplíteo los pacientes serán trasladados al quirófano y recibirán anestesia general por parte de un anestesiólogo independiente. La cirugía se realizará con un torniquete a 300 mm Hg. La monitorización estándar se utiliza durante la cirugía (ecg, oximetría de pulso y medición de la presión arterial no invasiva). Se registrará la duración de la cirugía.

Después de la operación, el paciente será trasladado a la sala de recuperación. Aquí se conectará el catéter poplíteo bomba de dolor (que se definirá como t=0) con un protocolo de infusión según el grupo de estudio:

Grupo C: infusión continua de levobupivacaína 0,125% (chirocaine®, Abbot) Grupo B: bolo intermitente de levobupivacaína 0,125 (chirocaine®Abbot) Ambos grupos tendrán la posibilidad de administrar un bolo de pca (analgesia controlada por el paciente) de 6 ml.

La bomba (CADD®-Solis Smiths medical) que será puesta en marcha en la sala de recuperación por un anestesista o enfermero de dolor independiente que conoce el grupo de estudio designado (grupo C o grupo B). Las puntuaciones de dolor, el bloqueo motor, el bloqueo sensorial y la presencia de entumecimiento se registrarán cuando el paciente esté lo suficientemente despierto para evaluar estos parámetros.

Luego, el paciente será trasladado a la sala después de recibir instrucciones claras sobre cómo usar la bomba para el dolor. El estudio continuará hasta 48 horas después de encender la bomba. Las puntuaciones de dolor se registrarán cada cuatro horas en la sala, así como la sensación de entumecimiento y la calidad del sueño a intervalos regulares. Durante las horas de la noche (00-06) cuando el paciente está durmiendo, se registrarán puntuaciones de dolor como "S". Cuando el control del dolor sea insuficiente en la URPA o en la sala, los pacientes recibirán paracetamol 1gr IV (Paracetamol®) y ketorolaco (taradyal®). ) 30 mg IV. Se administrará tramadol (contramal®) 2 mg/kg como analgesia de rescate. El primer día se administrará analgesia de rescate por vía oral.

Se registrará toda analgesia de rescate u otra medicación.

48 horas después de poner en marcha la bomba para el dolor, se retirará la bomba y una enfermera o anestesista independiente recopilará y archivará todos los datos. Este archivo constará de una descripción detallada del historial de anestésicos locales administrados, incluyendo la dosis total de anestésico a las 6, 12, 24 y 48 horas, la frecuencia de los bolos extra requeridos y los intervalos de tiempo.

Antes de retirar el catéter nervioso, se comprueba la profundidad del catéter y se infundirá un bolo de nacl bajo guía ecográfica y, si es posible, se puede confirmar la colocación correcta después de dos días. Luego se retirará el catéter.

Después de parar la bomba, se le preguntará al paciente si está satisfecho con la técnica analgésica postoperatoria:

1. Satisfecho
2. Suficiente
3. No satisfecho

Se da de alta al paciente, pero se le pide que registre el momento exacto en que apareció la sensación y la función motora (cuando hubo un bloqueo motor) después de la extracción del catéter. El paciente será llamado dos días después del alta para registrar estos parámetros.