Efficacité de l'acide tranexamique pour réduire la perte de sang pendant et après une césarienne

La césarienne (C.S) est l'intervention chirurgicale majeure la plus courante pratiquée sur les femmes dans le monde et ses taux continuent d'augmenter régulièrement dans les pays développés et en développement (Gibbons et al., 2012).

La césarienne est associée à plus de perte de sang que l'accouchement vaginal ; on observe une tendance à l'augmentation des taux dans les pays développés comme dans les pays en développement (Betra´n, 2007).

Le taux national de césarienne aux États-Unis s'est stabilisé à 32,8 % en 2010 et 2011 (Hamilton et al., 2012).

La césarienne représente 20 à 25 % de tous les accouchements au Royaume-Uni (Fairley Dundas, 2011).

Les taux de C.S ont augmenté jusqu'à 25-30 % dans de nombreuses régions du monde, au Pakistan, le taux (C.S) est de 25 % (Najmi, 2000).

Dans de nombreuses régions de Chine, le taux (C.S) atteint 40 à 50 % (Zhang, 2008). Les principales causes de décès suite à un (C.S) sont l'infection, l'hémorragie, l'embolie pulmonaire et les complications associées à l'anesthésie, la césarienne a été une cause sous-jacente importante de décès en Norvège et a contribué à l'augmentation du taux de mortalité maternelle au cours de la dernière décennie (Vangen et Bergsjo, 2003).

L'accouchement par (C.S) peut entraîner plus de complications que l'accouchement vaginal normal et l'une des complications les plus courantes est l'hémorragie primaire ou secondaire du post-partum jusqu'à 20 % (Lu et al., 2005).

L'hémorragie obstétricale peut mettre la vie en danger, par conséquent, pour réduire la morbidité et la mortalité dues à l'hémorragie obstétricale, nous devons réduire le saignement au CS (Bingham, 2012).

L'hémorragie post-partum est une cause majeure de mortalité maternelle, en particulier dans les pays aux ressources insuffisantes, représentant près d'un quart de tous les décès maternels dans le monde (OMS, 2007). Des études récentes menées dans des pays développés ont signalé une augmentation du taux d'hémorragie post-partum, qui a été attribuée (au moins en partie) au taux de C.S. (Bateman et al., 2010).

Comme l'incidence de la césarienne augmente, et la perte de sang moyenne pendant la césarienne est (1000 ml) est le double de la quantité perdue pendant l'accouchement vaginal (500 ml) (Magann, 2005).

L'hématocrite chute de 10 % et une transfusion sanguine est nécessaire chez 6 % des femmes subissant une césarienne, contre 4 % des femmes qui accouchent par voie basse (RCOG, 2004).

L'acide tranexamique (TXA) est un dérivé synthétique de l'acide aminé lysine qui exerce son effet lytique anti-fibrine par le blocage réversible des sites de liaison de la lysine sur les molécules de plasminogène. Il est utilisé depuis de nombreuses années pour réduire la perte de sang lors des interventions chirurgicales (Astedt, 1987).

Le TXA s'est avéré très utile pour réduire la perte de sang et l'incidence des transfusions sanguines dans de nombreuses chirurgies. En gynécologie et en obstétrique, le TXA est le plus couramment utilisé pour traiter la ménorragie idiopathique et constitue un traitement efficace et bien toléré lorsqu'il est administré par voie orale. Les saignements associés à la grossesse (décollement placentaire, placenta praevia) ont également été traités par TXA (Dunn, 1999).

De plus, certaines études contrôlées randomisées ont montré que le TXA réduit les pertes sanguines après C.S. (As et al., 1996).

Aucune grande piste contrôlée randomisée de l'efficacité du TXA dans le contrôle de la perte de sang pendant le C.S n'a été rapportée. Cette étude randomisée en double aveugle et contrôlée par placebo évaluera l'efficacité du TXA dans la réduction de la perte de sang pendant et après le C.S.

Objectif des travaux L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité de l'acide tranexamique dans la réduction des pertes sanguines pendant et après une césarienne élective.

La question de recherche L'acide tranexamique est-il efficace pour réduire la perte de sang pendant et après une césarienne élective ?

L'hypothèse de recherche L'ATX pourrait être en mesure de réduire la perte de sang pendant et après une césarienne élective.

L'hypothèse nulle indiquera donc que :

Il n'y aura aucune différence entre le TXA et le placebo dans la réduction de la perte de sang pendant et après une césarienne élective.

Patients et méthodes Il s'agira d'un essai contrôlé randomisé prospectif qui sera mené au service d'obstétrique et de gynécologie de la maternité de l'hôpital Ain Shams.

L'étude comprendra 100 femmes enceintes avec un fœtus unique de 38 semaines ou plus de gestation qui seront divisées en deux groupes.

Le groupe d'étude comprendra 50 femmes et le groupe témoin comprendra 50 femmes. Les femmes affectées au groupe d'étude recevront 1 g d'injection de TXA (Kapron, AMOUN Pharmaceutical co.) administrée lentement par voie intraveineuse pendant 10 minutes avant l'opération.

Le groupe témoin recevra 30 ml de glucose à 5 %. Le fournisseur et le patient seront en double aveugle jusqu'à la conclusion de l'étude.

Le type d'anesthésie sera décidé par le chirurgien et l'anesthésiste après avoir conseillé le patient.

Les critères d'inclusion pour l'essai comprennent :

• Femmes enceintes âgées de 20 à 40 ans avec un fœtus unique de 38 semaines ou plus.
• Grossesse sans complication, jusqu'à la 3e parité.
• Les femmes subissant une C.S. élective programmée

Les critères d'exclusion comprendront :

• Causes de surdistension utérine telles que polyhydramnios ou macrosomie
• Grande multi parité
• Antécédents d'HPP (3 x risque) ou antécédents de rétention placentaire
• Pré-éclampsie ou hypertension induite par la grossesse
• Hypertension maternelle.
• Conditions hémorragiques maternelles préexistantes
• Diabète sucré maternel.
• Placenta anormal
• Sensibilité au TXA.
• Femmes prenant un traitement anticoagulant.

L'évaluation de la perte de sang peropératoire sera commencée après l'incision utérine par la collecte du sang aspiré et par la pesée des serviettes chirurgicales.

La perte de sang postopératoire sera évaluée au cours des premières 24 heures en pesant les électrodes. Le niveau HB et l'hématocrite seront étudiés avant et 24 heures après la chirurgie.

Le poids des serviettes sèches sera soustrait du poids des serviettes humides et le poids du sang sera changé en volume en utilisant la formule {la densité du sang est de 1060/m3 ; légèrement plus dense que l'eau donc volume de sang = poids multiplié par 0,9}).

Détermination de la taille de l'échantillon :

En supposant un taux de perte de sang peropératoire compris entre 650 ml dans le groupe 1 et 450 ml dans le groupe 2 avec un SD de 300 ml, une taille d'échantillon de 48 patients dans chaque groupe est suffisante pour détecter une telle différence, si elle est vraie, à une erreur alpha de 0,05 et 0,09 puissance du test (Kemal, 2010).

Randomisation et répartition :

Un essai contrôlé randomisé interventionnel sera mené à l'aide d'un échantillonnage aléatoire systémique.

Enveloppes fermées sombres contenant l'intervention et tirées d'un tableau de chiffres, créé par un tiers non impliqué dans le processus d'attribution.

La randomisation sera effectuée en choisissant une enveloppe pour chaque patient parmi des enveloppes numérotées séquentiellement le jour du début de l'intervention, par une infirmière non impliquée dans l'étude et le patient sera informé du bras d'attribution.

Insu : Il s'agira d'un essai randomisé en double aveugle, le prestataire et le chercheur seront en aveugle pour réduire les biais ; essai clinique en double aveugle contre placebo, ni le prestataire ni les chercheurs ne savent qui reçoit un placebo et qui reçoit le traitement pour éviter les biais d'information et de calcul.

Considération éthique et consentement éclairé Cet essai clinique sera proposé au comité d'éthique et d'examen de l'Université Ain Shams pour approbation.

Un consentement éclairé expliquant l'essai clinique et les éventuels effets secondaires de l'ATX sera obtenu de chaque patient inclus dans l'essai.