Effekten av tranexamsyre for å redusere blodtap under og etter keisersnitt

Keisersnitt (CS) er den vanligste store kirurgiske prosedyren som utføres på kvinner over hele verden, og frekvensen fortsetter å øke jevnt i både utviklede land og utviklingsland (Gibbons et al., 2012).

Keisersnitt er assosiert med mer blodtap enn vaginal fødsel; det er en trend for økende rater i både utviklede land og utviklingsland (Betra´n, 2007).

Den nasjonale amerikanske keisersnittfrekvensen flatet ut til 32,8 % i 2010 og 2011 (Hamilton et al., 2012).

Keisersnitt står for 20-25 % av alle leveranser i Storbritannia (Fairley Dundas, 2011).

C.S-raten har økt til så høyt som 25-30 % i mange områder av verden, i Pakistan er (C.S)-raten 25 % (Najmi, 2000).

I mange områder av Kina er (CS)-raten så høy som 40-50 % (Zhang, 2008). De viktigste dødsårsakene etter en (C.S) er infeksjon, blødning, lungeemboli og anestesi - komplikasjoner knyttet til narkose, keisersnitt har vært en viktig underliggende dødsårsak i Norge og bidratt til økt mødredødsraten det siste tiåret (Vangen) og Bergsjo, 2003).

Levering ved (C.S) kan forårsake flere komplikasjoner enn normal vaginal fødsel og en av de vanligste komplikasjonene er primær eller sekundær postpartum blødning opptil 20 % (Lu et al., 2005).

Obstetrisk blødning kan være livstruende, derfor må vi redusere blødningen ved C.S for å redusere sykelighet og dødelighet på grunn av obstetrisk blødning (Bingham, 2012).

Postpartum blødning er en viktig årsak til mødredødelighet, spesielt i land med lite ressurser, og står for nesten en fjerdedel av alle mødredødsfall på verdensbasis (WHO, 2007). Nyere studier fra utviklede land rapporterte en økning i frekvensen av postpartum blødning, som har blitt tilskrevet (i det minste delvis) å oppstå i frekvensen av C.S (Bateman et al., 2010).

Ettersom forekomsten av keisersnitt øker, og det gjennomsnittlige blodtapet under keisersnitt er (1000 ml), er det dobbelte av tapet under vaginal fødsel (500 ml) (Magann, 2005).

Hematokriten faller med 10 % og blodoverføring er nødvendig hos 6 % av kvinnene som gjennomgår keisersnitt, sammenlignet med 4 % av kvinnene som har en vaginal fødsel (RCOG, 2004).

Tranexamsyre (TXA) er et syntetisk derivat av aminosyren lysin som utøver sin anti-fibrinlytiske effekt gjennom den reversible blokkeringen av lysinbindingsseter på plasminogenmolekyler. Det har vært brukt i mange år for å redusere blodtapet ved operasjoner (Astedt, 1987).

TXA har vist seg å være svært nyttig for å redusere blodtap og forekomst av blodoverføring i mange operasjoner. I gynekologi og obstetrikk er TXA oftest brukt til å behandle idiopatisk menorrhagia og er en effektiv og godt tolerert behandling ved oral administrering. Blødning assosiert med graviditet (placental abruption, placenta previa) har også blitt behandlet med TXA (Dunn, 1999).

Videre har noen randomiserte kontrollerte studier vist at TXA reduserer blodtap etter C.S (As et al., 1996).

Det er ikke rapportert noe stort randomisert kontrollert spor av effekten av TXA for å kontrollere blodtap under C.S. Denne randomiserte dobbeltblinde, placebokontrollerte studien vil evaluere effekten av TXA for å redusere blodtap under og etter C.S.

Målet med arbeidet Målet med denne studien er å evaluere effekten av tranexamsyre for å redusere blodtap under og etter elektiv C.S.

Forskningsspørsmålet Er Tranexamsyre effektivt for å redusere blodtap under og etter elektivt keisersnitt?

Forskningshypotesen TXA kan være i stand til å redusere blodtap under og etter elektivt keisersnitt.

Nullhypotesen vil derfor si at:

Det vil ikke være noen forskjell mellom TXA og placebo når det gjelder å redusere blodtap under og etter elektivt keisersnitt.

Pasienter og metoder Dette vil være en prospektiv, randomisert kontrollert studie som vil bli utført ved Obstetrisk og gynekologisk avdeling, Ain Shams Maternity Hospital.

Studien vil inkludere 100 gravide kvinner med enslig foster 38 uker eller mer svangerskapsuker som vil bli delt inn i to grupper.

Studiegruppen vil omfatte 50 kvinner og kontrollgruppen vil omfatte 50 kvinner. Kvinner som er tildelt studiegruppen vil få 1 gr TXA-injeksjon (Kapron, AMOUN Pharmaceutical co.) gitt sakte I.V over 10 minutter før operasjonen.

Kontrollgruppen vil motta 30 ml 5 % glukose. Både leverandør og pasient vil være dobbeltblindet frem til studiens avslutning.

Type anestesi vil bli bestemt av kirurgen og anestesilege etter rådgivning av pasienten.

Inklusjonskriteriene for forsøket inkluderer:

• Gravide kvinner i alderen 20-40 med singleton foster 38 uker eller mer.
• Ukomplisert graviditet, opptil 3. paritet.
• Kvinner som gjennomgår planlagt valgfag C.S.

Ekskluderingskriterier vil omfatte:

• Årsaker til uterin overutvidelse som polyhydramnios eller makrosomi
• Stor multiparitet
• Tidligere PPH (3 x risiko) eller tidligere historie med tilbakeholdt placenta
• Preeklampsi eller svangerskapsindusert hypertensjon
• Maternell hypertensjon.
• Pre-eksisterende morragiske tilstander
• Maternell diabetes mellitus.
• Unormal morkake
• Følsomhet for TXA.
• Kvinner som tar antikoagulantia.

Vurdering av det intraoperative blodtapet vil bli startet etter livmorsnittet ved oppsamling av sugeblodet og ved veiing av operasjonshåndklær.

Postoperativt blodtap vil bli vurdert i løpet av de første 24 timene ved å veie elektrodene. HB-nivå og hematokrit vil bli undersøkt før og 24 timer etter operasjonen.

Vekten av de tørre håndklærne trekkes fra vekten av våte håndklær og vekten av blodet vil endres til volum ved å bruke formelen {densitet av blod er 1060/m3; litt tettere enn vann, så volumet av blodet = vekt multipliseres 0,9}).

Bestemmelse av prøvestørrelse:

Forutsatt en rate av intraoperativt blodtap som varierer mellom 650 ml i gruppe 1 og 450 ml i gruppe 2 med en SD på 300 ml, er en prøvestørrelse på 48 pasienter i hver gruppe nok til å oppdage en slik forskjell, hvis sant, ved 0,05 alfafeil og 0,09 kraft av testen (Kemal, 2010).

Randomisering og tildeling:

Intervensjonell randomisert kontrollert studie vil bli utført ved bruk av systemisk tilfeldig prøvetaking.

Mørke forseglede konvolutter som inneholder intervensjonen og hentet fra en talltabell, laget av en tredjepart som ikke er involvert i tildelingsprosessen.

Randomisering vil bli utført ved å velge én konvolutt for hver pasient fra sekvensielt nummererte konvolutter på dagen for intervensjonsstart, av en sykepleier som ikke er involvert i studien, og pasienten vil informeres om tildelingsarmen.

Blinding: Dette vil være en randomisert dobbeltblind studie, både leverandøren og forskeren vil bli blindet for å redusere skjevhet; dobbeltblind, placebokontrollert klinisk studie, vet verken leverandøren eller forskerne hvem som får placebo og hvem som får behandlingen for å unngå informasjons- og beregningsskjevhet.

Etisk vurdering og informert samtykke Denne kliniske utprøvingen vil bli foreslått for etikk- og vurderingskomiteen ved Ain Shams University for godkjenning.

Et informert samtykke som forklarer den kliniske studien og mulige bivirkninger av TXA vil bli innhentet fra hver pasient som er inkludert i studien.