Eficacia del ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre durante y después de la cesárea

La cesárea (C.S) es el procedimiento quirúrgico mayor más común realizado en mujeres en todo el mundo y sus tasas continúan aumentando constantemente tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo (Gibbons et al., 2012).

La cesárea se asocia con más pérdida de sangre que el parto vaginal; existe una tendencia al aumento de las tasas tanto en los países desarrollados como en desarrollo (Betra´n, 2007).

La tasa nacional de cesáreas de EE. UU. se estabilizó en 32,8 % en 2010 y 2011 (Hamilton et al., 2012).

La cesárea representa el 20-25 % de todos los partos en el Reino Unido (Fairley Dundas, 2011).

Las tasas de C.S han aumentado hasta un 25-30 % en muchas áreas del mundo; en Pakistán, la tasa de (C.S) es del 25 % (Najmi, 2000).

En muchas áreas de China, la tasa (C.S) es tan alta como 40-50% (Zhang, 2008). Las principales causas de muerte después de una (C.S) son infección, hemorragia, embolia pulmonar y complicaciones asociadas a la anestesia. La cesárea ha sido una importante causa subyacente de muerte en Noruega y contribuyó al aumento de la tasa de mortalidad materna en la última década (Vangen y Bergsjo, 2003).

El parto por (C.S) puede causar más complicaciones que el parto vaginal normal y una de las complicaciones más comunes es la hemorragia posparto primaria o secundaria hasta en un 20% (Lu et al., 2005).

La hemorragia obstétrica puede poner en peligro la vida, por lo tanto, para reducir la morbilidad y la mortalidad debidas a la hemorragia obstétrica, debemos reducir el sangrado en el SC (Bingham, 2012).

La hemorragia posparto es una de las principales causas de mortalidad materna, especialmente en países de escasos recursos, y representa casi una cuarta parte de todas las muertes maternas en todo el mundo (OMS, 2007). Estudios recientes de países desarrollados informaron un aumento en la tasa de hemorragia posparto, que se ha atribuido (al menos en parte) a surgir en la tasa de SC (Bateman et al., 2010).

Como la incidencia de la cesárea está aumentando, y la pérdida de sangre promedio durante la cesárea es (1000 ml) es el doble de la cantidad perdida durante el parto vaginal (500 ml) (Magann, 2005).

El hematocrito cae un 10 % y se requiere transfusión de sangre en el 6 % de las mujeres que se someten a una cesárea, en comparación con el 4 % de las mujeres que tienen un parto vaginal (RCOG, 2004).

El ácido tranexámico (TXA) es un derivado sintético del aminoácido lisina que ejerce su efecto lítico antifibrina a través del bloqueo reversible de los sitios de unión de la lisina en las moléculas de plasminógeno. Se ha utilizado durante muchos años para reducir la pérdida de sangre en las cirugías (Astedt, 1987).

Se ha demostrado que el TXA es muy útil para reducir la pérdida de sangre y la incidencia de transfusiones de sangre en muchas cirugías. En ginecología y obstetricia, el TXA se usa más comúnmente para tratar la menorragia idiopática y es un tratamiento eficaz y bien tolerado cuando se administra por vía oral. El sangrado relacionado con el embarazo (desprendimiento de placenta, placenta previa) también se ha tratado con TXA (Dunn, 1999).

Además, algunos estudios controlados aleatorios han demostrado que el TXA reduce la pérdida de sangre después de la cesárea (As et al., 1996).

No se ha informado de un gran ensayo controlado aleatorizado de la eficacia del TXA para controlar la pérdida de sangre durante la cesárea. Este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo evaluará la eficacia del TXA para reducir la pérdida de sangre durante y después de la cesárea.

Objetivo del trabajo El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia del ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre durante y después de la cesárea electiva.

La pregunta de investigación ¿Es eficaz el ácido tranexámico para reducir la pérdida de sangre durante y después de una cesárea electiva?

La hipótesis de la investigación El TXA podría reducir la pérdida de sangre durante y después de la cesárea electiva.

Por lo tanto, la hipótesis nula establecerá que:

No habrá diferencia entre TXA y placebo en la reducción de la pérdida de sangre durante y después de una cesárea electiva.

Pacientes y métodos Este será un ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado que se llevará a cabo en el Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de Maternidad Ain Shams.

El estudio incluirá a 100 mujeres embarazadas con feto único de 38 o más semanas de gestación que se dividirán en dos grupos.

El grupo de estudio incluirá 50 mujeres y el grupo de control incluirá 50 mujeres. Las mujeres asignadas al grupo de estudio recibirán 1 gr de inyección de TXA (Kapron, AMOUN Pharmaceutical co.) administrada lentamente por vía intravenosa durante 10 minutos antes de la operación.

El grupo de control recibirá 30ml de glucosa al 5%. Tanto el proveedor como el paciente serán doble ciego hasta la conclusión del estudio.

El tipo de anestesia será decidido por el cirujano y el anestesista después de asesorar al paciente.

Los criterios de inclusión para el ensayo incluyen:

• Mujeres embarazadas de 20 a 40 años con feto único de 38 semanas o más.
• Embarazo sin complicaciones, hasta el 3er parto.
• Las mujeres que se someten a C.S. electivo programado

Los criterios de exclusión incluirán:

• Causas de sobredistensión uterina como polihidramnios o macrosomía
• Gran multiparidad
• HPP previa (3 veces el riesgo) o antecedentes de placenta retenida
• Preeclampsia o hipertensión inducida por el embarazo
• Hipertensión materna.
• Condiciones hemorrágicas maternas preexistentes
• Diabetes mellitus materna.
• Placenta anormal
• Sensibilidad a TXA.
• Mujeres en tratamiento anticoagulante.

La evaluación de la pérdida de sangre intraoperatoria se iniciará después de la incisión uterina mediante la recolección de la sangre succionada y el pesaje de toallas quirúrgicas.

La pérdida de sangre posoperatoria se evaluará durante las primeras 24 horas pesando las almohadillas. El nivel de HB y el hematocrito se investigarán antes y 24 horas después de la cirugía.

El peso de las toallas secas se restará del peso de las toallas mojadas y el peso de la sangre se cambiará a volumen utilizando la fórmula {la densidad de la sangre es 1060/m3; ligeramente más denso que el agua, por lo que el volumen de la sangre = peso multiplicado por 0,9}).

Determinación del tamaño de la muestra:

Suponiendo una tasa de pérdida de sangre intraoperatoria que oscila entre 650 ml en el grupo 1 y 450 ml en el grupo 2 con una DE de 300 ml, un tamaño de muestra de 48 pacientes en cada grupo es suficiente para detectar dicha diferencia, si es cierta, con un error alfa de 0,05 y 0,09 potencia de la prueba (Kemal, 2010).

Aleatorización y asignación:

El ensayo controlado aleatorio de intervención se llevará a cabo utilizando una asignación de muestreo aleatorio sistémico.

Sobres cerrados oscuros que contienen la intervención y extraídos de una tabla de números, elaborados por un tercero ajeno al proceso de asignación.

La aleatorización se realizará seleccionando un sobre para cada paciente de los sobres numerados secuencialmente el día del inicio de la intervención, por una enfermera que no participe en el estudio y se informará al paciente sobre el brazo de asignación.

Cegamiento: Este será un ensayo aleatorizado doble ciego, tanto el proveedor como el investigador estarán cegados para reducir el sesgo; ensayo clínico doble ciego controlado con placebo, ni el proveedor ni los investigadores saben quién recibe un placebo y quién recibe el tratamiento para evitar sesgos de información y cálculo.

Consideración ética y consentimiento informado Este ensayo clínico se propondrá al comité ético y de revisión de la Universidad Ain Shams para su aprobación.

Se obtendrá un consentimiento informado que explique el ensayo clínico y los posibles efectos secundarios del ATX de cada paciente incluido en el ensayo.