Účinnost kyseliny tranexamové při snižování krevních ztrát během a po císařském řezu

Císařský řez (C.S) je nejběžnějším velkým chirurgickým zákrokem prováděným na ženách po celém světě a jeho četnost neustále roste jak v rozvinutých, tak v rozvojových zemích (Gibbons et al., 2012).

Císařský řez je spojen s větší ztrátou krve než vaginální porod; ve vyspělých i rozvojových zemích existuje trend zvyšování sazeb (Betra´n, 2007).

Národní míra císařských řezů v USA se v letech 2010 a 2011 ustálila na 32,8 % (Hamilton et al., 2012).

Císařský řez představuje 20–25 % všech porodů ve Spojeném království (Fairley Dundas, 2011).

Míra CS se v mnoha oblastech světa zvýšila až na 25–30 %, v Pákistánu je míra (C.S) 25 % (Najmi, 2000).

V mnoha oblastech Číny je míra (C.S) až 40–50 % (Zhang, 2008). Hlavními příčinami úmrtí po (CS) jsou infekce, krvácení, plicní embolie a komplikace spojené s anestezií, císařský řez byl důležitou základní příčinou úmrtí v Norsku a přispěl ke zvýšenému poměru úmrtí matek v posledním desetiletí (Vangen a Bergsjo, 2003).

Porod (C.S.) může způsobit více komplikací než normální vaginální porod a jednou z nejčastějších komplikací je primární nebo sekundární poporodní krvácení až do 20 % (Lu et al., 2005).

Porodnické krvácení může být život ohrožující, proto ke snížení morbidity a mortality v důsledku porodnického krvácení potřebujeme snížit krvácení v CS (Bingham, 2012).

Poporodní krvácení je hlavní příčinou mateřské úmrtnosti, zejména v zemích s nedostatečnými zdroji, a představuje téměř jednu čtvrtinu všech úmrtí matek na celém světě (WHO, 2007). Nedávné studie z vyspělých zemí zaznamenaly zvýšení míry poporodního krvácení, které bylo připisováno (alespoň částečně) výskytu C.S (Bateman et al., 2010).

Vzhledem k tomu, že incidence císařského řezu roste a průměrná ztráta krve během císařského řezu je (1000 ml), je dvojnásobná než množství ztracené během vaginálního porodu (500 ml) (Magann, 2005).

Hematokrit klesá o 10 % a krevní transfuze je nutná u 6 % žen podstupujících císařský řez, ve srovnání se 4 % žen po vaginálním porodu (RCOG, 2004).

Kyselina tranexamová (TXA) je syntetický derivát aminokyseliny lysinu, který uplatňuje svůj anti-fibrinový lytický účinek prostřednictvím reverzibilní blokády vazebných míst lysinu na molekulách plazminogenu. Používá se již mnoho let ke snížení krevních ztrát při operacích (Astedt, 1987).

Ukázalo se, že TXA je velmi užitečný při snižování krevních ztrát a výskytu krevních transfuzí v mnoha operacích. V gynekologii a porodnictví se TXA nejčastěji používá k léčbě idiopatické menoragie a je účinnou a dobře tolerovanou léčbou, pokud je podávána perorálně. Krvácení spojené s těhotenstvím (abrupce placenty, placenta previa) bylo také léčeno TXA (Dunn, 1999).

Některé randomizované kontrolované studie navíc ukázaly, že TXA snižuje krevní ztráty po CS (As et al., 1996).

Nebyla popsána žádná velká randomizovaná kontrolovaná stopa účinnosti TXA při kontrole ztráty krve během CS. Tato randomizovaná dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie bude hodnotit účinnost TXA při snižování krevních ztrát během a po CS.

Cíl práce Cílem této studie je zhodnotit účinnost kyseliny tranexamové při snižování krevních ztrát během a po elektivním C.S.

Výzkumná otázka Je kyselina tranexamová účinná při snižování krevních ztrát během a po elektivním císařském řezu?

Výzkumná hypotéza TXA by mohla být schopna snížit krevní ztráty během a po elektivním císařském řezu.

Nulová hypotéza tedy bude tvrdit, že:

Mezi TXA a placebem nebude žádný rozdíl ve snižování krevních ztrát během a po elektivním císařském řezu.

Pacienti a metody Půjde o prospektivní, randomizovanou kontrolovanou studii, která bude probíhat na Porodnicko-gynekologickém oddělení v porodnici Ain Shams.

Studie bude zahrnovat 100 těhotných žen s jedním plodem ve věku 38 a více týdnů těhotenství, které budou rozděleny do dvou skupin.

Studijní skupina bude zahrnovat 50 žen a kontrolní skupina bude zahrnovat 50 žen. Ženy zařazené do studijní skupiny dostanou 1 g injekce TXA (Kapron, AMOUN Pharmaceutical co.) podanou pomalu intravenózně během 10 minut před operací.

Kontrolní skupina dostane 30 ml 5% glukózy. Poskytovatel i pacient budou až do ukončení studie dvojitě zaslepeni.

O typu anestezie rozhodne chirurg a anesteziolog po konzultaci s pacientem.

Kritéria pro zařazení do studie zahrnují:

• Těhotné ženy ve věku 20-40 let s jedním plodem 38 nebo více týdnů.
• Nekomplikované těhotenství, do 3. parity.
• Ženy podstupující plánovanou volitelnou C.S.

Kritéria vyloučení budou zahrnovat:

• Příčiny nadměrného roztažení dělohy, jako je polyhydramnion nebo makrosomie
• Velká multi parita
• Předchozí PPH (3x riziko) nebo předchozí anamnéza zadržené placenty
• Preeklampsie nebo těhotenstvím vyvolaná hypertenze
• Mateřská hypertenze.
• Preexistující hemoragické stavy matky
• Diabetes mellitus matky.
• Abnormální placenta
• Citlivost na TXA.
• Ženy užívající antikoagulační léčbu.

Hodnocení intraoperační krevní ztráty bude zahájeno po děložním řezu odběrem odsáté krve a zvážením chirurgických ručníků.

Pooperační krevní ztráta bude hodnocena během prvních 24 hodin vážením vložek. Hladina HB a hematokrit budou vyšetřeny před operací a 24 hodin po operaci.

Hmotnost suchých ručníků se odečte od hmotnosti mokrých ručníků a hmotnost krve se změní na objem pomocí vzorce {hustota krve je 1060/m3; mírně hustší než voda, takže objem krve = hmotnost vynásobte 0,9}).

Určení velikosti vzorku:

Za předpokladu, že rychlost intraoperační ztráty krve se pohybuje mezi 650 ml ve skupině 1 a 450 ml ve skupině 2 s SD 300 ml, velikost vzorku 48 pacientů v každé skupině stačí k detekci takového rozdílu, pokud je pravdivý, při chybě 0,05 alfa a 0,09 síla testu (Kemal, 2010).

Randomizace a alokace:

Intervenční randomizovaná kontrolovaná studie bude provedena pomocí systémového náhodného přidělování vzorků.

Tmavé zapečetěné obálky obsahující zásah a převzaté z tabulky čísel vytvořené třetí stranou, která není zapojena do procesu přidělování.

Randomizace bude provedena výběrem jedné obálky pro každého pacienta z postupně očíslovaných obálek v den zahájení intervence sestrou, která není zapojena do studie, a pacient bude informován o alokační větvi.

Zaslepení: Toto bude randomizovaná dvojitě zaslepená studie, poskytovatel i výzkumník budou zaslepeni, aby se snížila zaujatost; dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie, poskytovatel ani výzkumníci nevědí, kdo dostává placebo a kdo léčbu, aby se předešlo zkreslení informací a výpočtu.

Etické zvážení a informovaný souhlas Tato klinická studie bude navržena ke schválení etické a revizní komisi Univerzity Ain Shams.

Od každého pacienta zařazeného do studie bude získán informovaný souhlas vysvětlující klinickou studii a možné vedlejší účinky TXA.