Efficacia dell'acido tranexamico nella riduzione della perdita di sangue durante e dopo il taglio cesareo

Il taglio cesareo (C.S) è la procedura chirurgica maggiore più comune eseguita su donne in tutto il mondo e i suoi tassi continuano a crescere costantemente sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo (Gibbons et al., 2012).

Il taglio cesareo è associato a una maggiore perdita di sangue rispetto al parto vaginale; c'è una tendenza all'aumento dei tassi sia nei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo (Betra´n, 2007).

Il tasso nazionale di taglio cesareo negli Stati Uniti si è stabilizzato al 32,8% nel 2010 e nel 2011 (Hamilton et al., 2012).

Il taglio cesareo rappresenta il 20-25% di tutti i parti nel Regno Unito (Fairley Dundas, 2011).

I tassi di C.S sono aumentati fino al 25-30% in molte aree del mondo, in Pakistan il tasso di (C.S) è del 25% (Najmi, 2000).

In molte aree della Cina il tasso di (C.S) raggiunge il 40-50% (Zhang, 2008). Le principali cause di morte a seguito di un (C.S) sono infezioni, emorragie, embolie polmonari e complicanze associate all'anestesia, il taglio cesareo è stato un'importante causa sottostante di morte in Norvegia e ha contribuito all'aumento del tasso di mortalità materna nell'ultimo decennio (Vangen e Bergsjo, 2003).

Il parto per (C.S) può causare più complicazioni rispetto al normale parto vaginale e una delle complicanze più comuni è l'emorragia postpartum primaria o secondaria fino al 20% (Lu et al., 2005).

L'emorragia ostetrica può essere pericolosa per la vita, quindi per ridurre la morbilità e la mortalità dovute all'emorragia ostetrica è necessario ridurre l'emorragia a C.S. (Bingham, 2012).

L'emorragia postpartum è una delle principali cause di mortalità materna, specialmente nei paesi con risorse insufficienti, rappresentando quasi un quarto di tutte le morti materne in tutto il mondo (WHO, 2007). Recenti studi nei paesi sviluppati hanno riportato un aumento del tasso di emorragia postpartum, che è stato attribuito (almeno in parte) al tasso di C.S (Bateman et al., 2010).

Poiché l'incidenza del taglio cesareo è in aumento e la perdita media di sangue durante il taglio cesareo è (1000 ml) è il doppio della quantità persa durante il parto vaginale (500 ml) (Magann, 2005).

L'ematocrito scende del 10% e la trasfusione di sangue è necessaria nel 6% delle donne sottoposte a taglio cesareo, rispetto al 4% delle donne che hanno un parto vaginale (RCOG, 2004).

L'acido tranexamico (TXA) è un derivato sintetico dell'aminoacido lisina che esercita il suo effetto litico antifibrinoso attraverso il blocco reversibile dei siti di legame della lisina sulle molecole del plasminogeno. È stato utilizzato per molti anni per ridurre la perdita di sangue negli interventi chirurgici (Astedt, 1987).

Il TXA si è dimostrato molto utile nel ridurre la perdita di sangue e l'incidenza delle trasfusioni di sangue in molti interventi chirurgici. In ginecologia e ostetricia, il TXA è più comunemente usato per trattare la menorragia idiopatica ed è un trattamento efficace e ben tollerato se somministrato per via orale. Anche il sanguinamento associato alla gravidanza (distacco di placenta, placenta previa) è stato trattato con TXA (Dunn, 1999).

Inoltre, alcuni studi controllati randomizzati hanno dimostrato che il TXA riduce la perdita di sangue dopo C.S (As et al., 1996).

Non è stato riportato alcun ampio percorso controllato randomizzato dell'efficacia del TXA nel controllo della perdita di sangue durante C.S. Questo studio randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo valuterà l'efficacia del TXA nel ridurre la perdita di sangue durante e dopo C.S.

Scopo del lavoro Lo scopo di questo studio è valutare l'efficacia dell'acido tranexamico nel ridurre la perdita di sangue durante e dopo la C.S.

La domanda della ricerca L'acido tranexamico è efficace nel ridurre la perdita di sangue durante e dopo il taglio cesareo elettivo?

L'ipotesi della ricerca Il TXA potrebbe essere in grado di ridurre la perdita di sangue durante e dopo il taglio cesareo elettivo.

L'ipotesi nulla affermerà quindi che:

Non ci sarà alcuna differenza tra TXA e placebo nella riduzione della perdita di sangue durante e dopo il taglio cesareo elettivo.

Pazienti e metodi Questo sarà uno studio prospettico, randomizzato controllato che sarà condotto presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Ain Shams Maternity Hospital.

Lo studio includerà 100 donne incinte con feto singolo di 38 o più settimane di gestazione che saranno divise in due gruppi.

Il gruppo di studio includerà 50 donne e il gruppo di controllo includerà 50 donne. Le donne assegnate al gruppo di studio riceveranno 1 gr di iniezione di TXA (Kapron, AMOUN Pharmaceutical co.) somministrata lentamente per via endovenosa oltre 10 minuti prima dell'operazione.

Il gruppo di controllo riceverà 30 ml di glucosio al 5%. Sia il fornitore che il paziente saranno in doppio cieco fino alla conclusione dello studio.

Il tipo di anestesia sarà deciso dal chirurgo e dall'anestesista dopo aver consultato il paziente.

I criteri di inclusione per lo studio includono:

• Donne in gravidanza di età compresa tra 20 e 40 anni con feto singolo di 38 o più settimane.
• Gravidanza non complicata, fino alla 3a parità.
• Le donne sottoposte a programmi elettivi di C.S.

I criteri di esclusione includeranno:

• Cause di iperdistensione uterina come polidramnios o macrosomia
• Grande multi parità
• PPH precedente (rischio 3 x) o storia precedente di placenta trattenuta
• Pre-eclampsia o ipertensione indotta dalla gravidanza
• Ipertensione materna.
• Condizioni emorragiche materne preesistenti
• Diabete mellito materno.
• Placenta anormale
• Sensibilità al TXA.
• Donne in terapia anticoagulante.

La valutazione della perdita ematica intraoperatoria verrà avviata dopo l'incisione uterina mediante raccolta del sangue aspirato e pesatura dei teli chirurgici.

La perdita ematica post-operatoria sarà valutata durante le prime 24 ore pesando gli elettrodi. Il livello di HB e l'ematocrito saranno studiati prima e 24 ore dopo l'intervento chirurgico.

Il peso degli asciugamani asciutti verrà sottratto dal peso degli asciugamani bagnati e il peso del sangue verrà convertito in volume utilizzando la formula {la densità del sangue è 1060/m3; leggermente più denso dell'acqua quindi volume del sangue = peso moltiplicato 0,9}).

Determinazione della dimensione del campione:

Assumendo un tasso di perdita ematica intraoperatoria compreso tra 650 ml nel gruppo 1 e 450 ml nel gruppo 2 con una SD di 300 ml, un campione di 48 pazienti in ciascun gruppo è sufficiente per rilevare tale differenza, se vera, con errore alfa 0,05 e 0,09 potenza del test (Kemal, 2010).

Randomizzazione e allocazione:

Lo studio interventistico controllato randomizzato sarà condotto utilizzando l'allocazione di campionamento casuale sistemico.

Buste scure sigillate contenenti l'intervento e tratte da una tabella di numeri, creata da un terzo non coinvolto nel processo di assegnazione.

La randomizzazione verrà eseguita prelevando una busta per ciascun paziente da buste numerate in sequenza il giorno dell'inizio dell'intervento, da un infermiere non coinvolto nello studio e il paziente verrà informato del braccio di assegnazione.

Blinding: questo sarà uno studio randomizzato in doppio cieco, sia il fornitore che il ricercatore saranno accecati per ridurre i bias; studio clinico in doppio cieco, controllato con placebo, né il fornitore né i ricercatori sanno chi sta ricevendo un placebo e chi sta ricevendo il trattamento per evitare informazioni e errori di calcolo.

Considerazione etica e consenso informato Questa sperimentazione clinica sarà proposta al comitato etico e di revisione dell'Università di Ain Shams per l'approvazione.

Un consenso informato che spieghi la sperimentazione clinica e i possibili effetti collaterali di TXA sarà ottenuto da ciascun paziente incluso nella sperimentazione.