Eficácia do ácido tranexâmico na redução da perda de sangue durante e após a cesariana

A cesariana (C.S) é o procedimento cirúrgico maior mais comum realizado em mulheres em todo o mundo e suas taxas continuam a aumentar constantemente em países desenvolvidos e em desenvolvimento (Gibbons et al., 2012).

A cesariana está associada a mais perda de sangue do que o parto vaginal; há uma tendência de aumento das taxas tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvolvimento (Betra´n, 2007).

A taxa nacional de cesariana nos Estados Unidos estabilizou em 32,8% em 2010 e 2011 (Hamilton et al., 2012).

A cesariana representa 20-25% de todos os partos no Reino Unido (Fairley Dundas, 2011).

As taxas de SC aumentaram para até 25-30% em muitas áreas do mundo, no Paquistão a taxa (C.S) é de 25% (Najmi, 2000).

Em muitas áreas da China, a taxa (C.S) chega a 40-50% (Zhang, 2008). As principais causas de morte após uma (C.S) são infecção, hemorragia, embolia pulmonar e complicações associadas à anestesia, a cesariana tem sido uma importante causa subjacente de morte na Noruega e contribuiu para o aumento da taxa de mortalidade materna na última década (Vangen e Bergsjo, 2003).

O parto por (C.S) pode causar mais complicações do que o parto vaginal normal e uma das complicações mais comuns é a hemorragia pós-parto primária ou secundária de até 20% (Lu et al., 2005).

A hemorragia obstétrica pode ser fatal, portanto, para reduzir a morbidade e a mortalidade devido à hemorragia obstétrica, precisamos reduzir o sangramento na C.S (Bingham, 2012).

A hemorragia pós-parto é uma das principais causas de mortalidade materna, especialmente em países com poucos recursos, representando quase um quarto de todas as mortes maternas em todo o mundo (OMS, 2007). Estudos recentes de países desenvolvidos relataram um aumento na taxa de hemorragia pós-parto, que foi atribuído (pelo menos em parte) ao aumento da taxa de SC (Bateman et al., 2010).

Como a incidência de cesariana está aumentando, e a perda média de sangue durante a cesariana é (1.000 ml), é o dobro da quantidade perdida durante o parto vaginal (500 ml) (Magann, 2005).

O hematócrito cai 10% e a transfusão de sangue é necessária em 6% das mulheres submetidas à cesariana, em comparação com 4% das mulheres que têm parto vaginal (RCOG, 2004).

O ácido tranexâmico (TXA) é um derivado sintético do aminoácido lisina que exerce seu efeito lítico anti-fibrina através do bloqueio reversível dos sítios de ligação da lisina nas moléculas de plasminogênio. Tem sido usado por muitos anos para reduzir a perda de sangue em cirurgias (Astedt, 1987).

O TXA demonstrou ser muito útil na redução da perda de sangue e na incidência de transfusão de sangue em muitas cirurgias. Em ginecologia e obstetrícia, o TXA é mais comumente usado para tratar a menorragia idiopática e é um tratamento eficaz e bem tolerado quando administrado por via oral. O sangramento associado à gravidez (descolamento da placenta, placenta prévia) também foi tratado com TXA (Dunn, 1999).

Além disso, alguns estudos randomizados controlados mostraram que o TXA reduz a perda de sangue após a SC (As et al., 1996).

Nenhuma grande trilha aleatória controlada da eficácia do TXA no controle da perda de sangue durante a SC foi relatada. Este estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo avaliará a eficácia do TXA na redução da perda de sangue durante e após a CS.

Objetivo do trabalho O objetivo deste estudo é avaliar a eficácia do ácido tranexâmico na redução da perda sanguínea durante e após a cesárea eletiva.

A Questão de Pesquisa O ácido tranexâmico é eficaz na redução da perda de sangue durante e após a cesariana eletiva?

A hipótese de pesquisa O TXA poderia ser capaz de reduzir a perda de sangue durante e após a cesariana eletiva.

A hipótese nula, portanto, afirmará que:

Não haverá diferença entre o TXA e o placebo na redução da perda de sangue durante e após a cesariana eletiva.

Pacientes e Métodos Este será um estudo prospectivo, randomizado e controlado que será realizado no Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Maternidade Ain Shams.

O estudo incluirá 100 mulheres grávidas com feto único de 38 semanas ou mais de gestação, que serão divididas em dois grupos.

O grupo de estudo incluirá 50 mulheres e o grupo de controle incluirá 50 mulheres. As mulheres designadas para o grupo de estudo receberão 1 gr de injeção de TXA (Kapron, AMOUN Pharmaceutical co.) administrada lentamente por via IV durante 10 minutos antes da operação.

O grupo controle receberá 30ml de glicose a 5%. Tanto o provedor quanto o paciente serão duplo-cegos até a conclusão do estudo.

O tipo de anestesia será decidido pelo cirurgião e pelo anestesista após aconselhamento do paciente.

Os critérios de inclusão para o estudo incluem:

• Mulheres grávidas de 20 a 40 anos com feto único de 38 semanas ou mais.
• Gravidez sem complicações, até 3ª paridade.
• Mulheres submetidas a C.S eletivas agendadas

Os critérios de exclusão incluirão:

• Causas de hiperdistensão uterina, como polidrâmnio ou macrossomia
• Grande paridade múltipla
• HPP anterior (3 x risco) ou história anterior de retenção de placenta
• Pré-eclâmpsia ou hipertensão induzida pela gravidez
• Hipertensão materna.
• Condições hemorrágicas maternas pré-existentes
• Diabetes melito materno.
• Placenta anormal
• Sensibilidade ao TXA.
• Mulheres em terapia anticoagulante.

A avaliação da perda sanguínea intraoperatória será iniciada após a incisão uterina pela coleta do sangue aspirado e pela pesagem das toalhas cirúrgicas.

A perda de sangue pós-operatória será avaliada durante as primeiras 24 horas por meio da pesagem dos absorventes. O nível de HB e hematócrito serão investigados antes e 24 horas após a cirurgia.

O peso das toalhas secas será subtraído do peso das toalhas molhadas e o peso do sangue será transformado em volume usando a fórmula {densidade do sangue é 1060/m3; ligeiramente mais denso que a água, portanto, volume do sangue = peso multiplicado por 0,9}).

Determinação do tamanho da amostra:

Assumindo uma taxa de perda sanguínea intraoperatória variando entre 650ml no grupo 1 e 450ml no grupo 2 com um DP de 300ml, um tamanho de amostra de 48 pacientes em cada grupo é suficiente para detectar tal diferença, se verdadeira, com erro alfa de 0,05 e 0,09 poder do teste (Kemal, 2010).

Randomização e alocação:

Ensaio controlado randomizado intervencional será conduzido usando alocação de amostragem aleatória sistêmica.

Envelopes escuros e selados contendo a intervenção e retirados de uma tabela de números, elaborados por terceiros não envolvidos no processo de atribuição.

A randomização será realizada por meio de retirada de um envelope para cada paciente a partir de envelopes numerados sequencialmente no dia do início da intervenção, por uma enfermeira não envolvida no estudo e o paciente será informado sobre o braço de alocação.

Cegueira: Este será um estudo randomizado duplo-cego, tanto o provedor quanto o pesquisador serão cegos para reduzir o viés; ensaio clínico duplo-cego, controlado por placebo, nem o provedor nem os pesquisadores sabem quem está recebendo um placebo e quem está recebendo o tratamento para evitar informações e viés de cálculo.

Consideração ética e consentimento informado Este ensaio clínico será proposto ao comitê de ética e revisão da Ain Shams University para aprovação.

Um consentimento informado explicando o estudo clínico e os possíveis efeitos colaterais do TXA será obtido de cada paciente incluído no estudo.