Werkzaamheid van tranexaminezuur bij het verminderen van bloedverlies tijdens en na een keizersnede

Keizersnede (C.S.) is wereldwijd de meest voorkomende grote chirurgische ingreep bij vrouwen en het aantal blijft gestaag stijgen in zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden (Gibbons et al., 2012).

Keizersnede gaat gepaard met meer bloedverlies dan vaginale bevalling; er is een trend van stijgende tarieven in zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden (Betra´n, 2007).

Het percentage keizersneden in de VS stabiliseerde zich op 32,8% in 2010 en 2011 (Hamilton et al., 2012).

Een keizersnede is goed voor 20-25% van alle bevallingen in het VK (Fairley Dundas, 2011).

C.S-percentages zijn in veel delen van de wereld gestegen tot wel 25-30%, in Pakistan is het (C.S)-percentage 25% (Najmi, 2000).

In veel delen van China is het (C.S)-percentage zo hoog als 40-50% (Zhang, 2008). De belangrijkste doodsoorzaken na een (C.S.) zijn infectie, bloeding, longembolie en anesthesiegerelateerde complicaties. Een keizersnede is een belangrijke onderliggende doodsoorzaak geweest in Noorwegen en heeft bijgedragen aan de toegenomen maternale sterfte in het afgelopen decennium (Vangen en Bergsjo, 2003).

Bevalling door (C.S.) kan meer complicaties veroorzaken dan normale vaginale bevalling en een van de meest voorkomende complicaties is primaire of secundaire postpartumbloeding tot 20% (Lu et al., 2005).

Obstetrische bloeding kan levensbedreigend zijn, dus om de morbiditeit en mortaliteit als gevolg van obstetrische bloeding te verminderen, moeten we de bloeding bij C.S verminderen (Bingham, 2012).

Bloedingen na de bevalling zijn een belangrijke oorzaak van moedersterfte, vooral in landen met weinig middelen, en zijn verantwoordelijk voor bijna een kwart van alle moedersterfte wereldwijd (WHO, 2007). Recente studies uit ontwikkelde landen meldden een toename van het aantal bloedingen na de bevalling, waarvan wordt toegeschreven (ten minste gedeeltelijk) dat het optreedt in het aantal gevallen van C.S. (Bateman et al., 2010).

Aangezien de incidentie van een keizersnede toeneemt en het gemiddelde bloedverlies tijdens een keizersnede (1000 ml) is, is dit het dubbele van het verlies tijdens een vaginale bevalling (500 ml) (Magann, 2005).

De hematocriet daalt met 10% en bloedtransfusie is nodig bij 6% van de vrouwen die een keizersnede ondergaan, tegenover 4% van de vrouwen die vaginaal zijn bevallen (RCOG, 2004).

Tranexaminezuur (TXA) is een synthetisch derivaat van het aminozuur lysine dat zijn anti-fibrinelytisch effect uitoefent door de reversibele blokkade van lysinebindingsplaatsen op plasminogeenmoleculen. Het wordt al vele jaren gebruikt om het bloedverlies bij operaties te verminderen (Astedt, 1987).

Van TXA is aangetoond dat het zeer nuttig is bij het verminderen van bloedverlies en de incidentie van bloedtransfusie bij veel operaties. In de gynaecologie en verloskunde wordt TXA het meest gebruikt om idiopathische menorragie te behandelen en is het een effectieve en goed verdragen behandeling wanneer het oraal wordt toegediend. Bloedingen geassocieerd met zwangerschap (placenta-abruptie, placenta previa) zijn ook behandeld met TXA (Dunn, 1999).

Bovendien hebben enkele gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken aangetoond dat TXA het bloedverlies na C.S. vermindert (As et al., 1996).

Er is geen groot gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar de werkzaamheid van TXA bij het beheersen van bloedverlies tijdens C.S. gerapporteerd. Deze gerandomiseerde dubbelblinde, placebogecontroleerde studie evalueert de werkzaamheid van TXA bij het verminderen van bloedverlies tijdens en na C.S.

Doel van het werk Het doel van deze studie is het evalueren van de werkzaamheid van tranexaminezuur bij het verminderen van bloedverlies tijdens en na electieve C.S.

De onderzoeksvraag Is tranexaminezuur effectief in het verminderen van bloedverlies tijdens en na een electieve keizersnede?

De onderzoekshypothese De TXA zou bloedverlies tijdens en na een geplande keizersnede kunnen verminderen.

De nulhypothese zal daarom stellen dat:

Er zal geen verschil zijn tussen TXA en placebo in het verminderen van bloedverlies tijdens en na een electieve keizersnede.

Patiënten en methoden Dit wordt een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie die zal worden uitgevoerd op de afdeling Obstetrie en Gynaecologie van het Ain Shams Maternity Hospital.

De studie omvat 100 zwangere vrouwen met een eenlingsfoetus van 38 weken of meer die in twee groepen zullen worden verdeeld.

De studiegroep zal 50 vrouwen omvatten en de controlegroep zal 50 vrouwen omvatten. Vrouwen die aan de onderzoeksgroep zijn toegewezen, krijgen 1 gr TXA-injectie (Kapron, AMOUN Pharmaceutical co.) die langzaam intraveneus wordt toegediend gedurende 10 minuten vóór de operatie.

De controlegroep krijgt 30 ml 5% glucose. Zowel de zorgverlener als de patiënt zullen tot het einde van het onderzoek dubbelblind zijn.

Het type anesthesie wordt bepaald door de chirurg en de anesthesist na overleg met de patiënt.

De inclusiecriteria voor de proef omvatten:

• Zwangere vrouwen van 20-40 jaar met een eenling van 38 weken of langer.
• Ongecompliceerde zwangerschap, tot 3e pariteit.
• Vrouwen die geplande electieve C.S.

Uitsluitingscriteria zijn onder meer:

• Oorzaken van overmatige uitzetting van de baarmoeder, zoals polyhydramnion of macrosomie
• Grote multi-pariteit
• Eerdere PPH (3 x risico) of voorgeschiedenis van vastgehouden placenta
• Pre-eclampsie of door zwangerschap veroorzaakte hypertensie
• Maternale hypertensie.
• Reeds bestaande maternale hemorragische aandoeningen
• Maternale diabetes mellitus.
• Abnormale placenta
• Gevoeligheid voor TXA.
• Vrouwen die anticoagulantia gebruiken.

Beoordeling van het intra-operatieve bloedverlies zal worden gestart na de baarmoederincisie door verzameling van het opgezogen bloed en door chirurgische handdoeken te wegen.

Postoperatief bloedverlies wordt gedurende de eerste 24 uur beoordeeld door de elektroden te wegen. HB-niveau & hematocriet worden voor en 24 uur na de operatie onderzocht.

Het gewicht van de droge handdoeken wordt afgetrokken van het gewicht van de natte handdoeken en het gewicht van het bloed wordt omgezet in volume met behulp van de formule {densiteit van bloed is 1060/m3; iets dichter dan water dus volume van het bloed = gewicht vermenigvuldig 0,9}).

Bepaling van de steekproefomvang:

Uitgaande van een snelheid van intraoperatief bloedverlies tussen 650 ml in groep 1 en 450 ml in groep 2 met een SD van 300 ml, is een steekproefomvang van 48 patiënten in elke groep voldoende om een ​​dergelijk verschil te detecteren, indien waar, bij een alfafout van 0,05 en 0,09 kracht van de test (Kemal, 2010).

Randomisatie en toewijzing:

Interventionele gerandomiseerde gecontroleerde trial zal worden uitgevoerd met behulp van systemische toewijzing van willekeurige steekproeven.

Donkere verzegelde enveloppen met daarin de interventie en afkomstig uit een tabel met getallen, gemaakt door een derde partij die niet betrokken is bij het toewijzingsproces.

Randomisatie zal worden uitgevoerd door voor elke patiënt één envelop te kiezen uit opeenvolgend genummerde enveloppen op de dag van aanvang van de interventie, door een verpleegkundige die niet betrokken is bij het onderzoek en de patiënt zal worden geïnformeerd over de toewijzingsarm.

Blindering: Dit wordt een gerandomiseerde dubbelblinde studie, zowel de aanbieder als de onderzoeker zullen worden geblindeerd om vooringenomenheid te verminderen; dubbelblinde, placebo-gecontroleerde klinische studie, noch de verstrekker noch de onderzoekers weten wie een placebo krijgt en wie de behandeling krijgt om informatie- en berekeningsbias te voorkomen.

Ethische overweging en geïnformeerde toestemming Deze klinische proef zal ter goedkeuring worden voorgelegd aan de ethische en toetsingscommissie van de Ain Shams University.

Een geïnformeerde toestemming met uitleg over de klinische proef en mogelijke bijwerkingen van TXA zal worden verkregen van elke patiënt die aan de proef deelneemt.