Messages pour votre santé : une étude sur la prévention du dépistage du cancer

1. Description du problème, cadre théorique et justification du projet

   Le problème : le cancer du col de l'utérus

   Le cancer du col de l'utérus est un grave problème de santé publique. Dans le monde, c'est la troisième cause de décès chez les femmes. On estime que 270 000 femmes meurent chaque année des suites d'un cancer du col de l'utérus, et plus de 85 % de ces décès surviennent dans les pays en développement (1).

   Le programme national chilien de lutte contre le cancer du col de l'utérus a été créé en 1987. Depuis lors, et avec la mise en œuvre systématique du dépistage du cancer du col de l'utérus par frottis de Papanicolau (Pap), les taux de mortalité par cancer du col de l'utérus ont chuté de manière significative (2,3).

   Malgré tous les efforts, le cancer du col de l'utérus continue de causer la mort de plus de 500 femmes chaque année au Chili. Dans tout le pays, seulement 59 % de la population est à jour avec son Pap, un chiffre qui n'a pas beaucoup changé au cours des 10 dernières années (2). Dans la région métropolitaine, ce pourcentage est aussi bas que 56 %. La distribution du cancer du col de l'utérus, comme celle des autres cancers, suit un modèle d'inégalité dans la mesure où les femmes de statut socio-économique le plus bas sont les plus touchées (4).

   Combler l'écart : santé mobile (mHealth)

   Les technologies mobiles ont connu une croissance exponentielle ces dernières années.

   En 2014, la pénétration des téléphones mobiles atteindra 90% dans les pays en développement contre 121% dans les pays développés. (5, 6).

   Cette même tendance s'observe également dans l'accès aux technologies haut débit mobiles, dont le taux de pénétration est estimé à 32 % d'ici la fin de 2014.

   Le nombre d'internautes dans le monde suit également cette même tendance. Fin 2014, il y aura plus de 3 milliards d'utilisateurs, dont plus des 2/3 dans les pays en développement.

   Selon une enquête du sous-ministre des Télécommunications du Chili (7), l'accès à une connexion Internet mobile ou fixe était de 39,4 % fin 2009. Ce chiffre est passé à plus de 60 % en 2012.

   Cette couverture est inégalement répartie selon les classes socio-économiques, avec plus de 81 % de pénétration dans les foyers les plus riches et moins de 30 % dans les couches les plus pauvres (respectivement 21,4 % et 9,8 %).

   D'autre part, les téléphones mobiles ont atteint plus de 90% des foyers en 2009, des répondants à l'enquête tant ruraux qu'urbains interrogés par le sous-ministre des Télécommunications. Si les inégalités subsistent dans ce domaine également, elles sont beaucoup moins profondes qu'avec d'autres technologies : le téléphone mobile se retrouve largement distribué dans toutes les couches socio-économiques, et varie entre 97 % dans les couches les plus riches et 82,8 % dans les couches sociales pauvres (7).

   Fin 2013, le pourcentage d'abonnés au téléphone mobile pour 100 habitants était de près de 40 % pour les téléphones mobiles avec forfait et de plus de 94 % pour les téléphones avec forfait prépayé.

   La solution : utiliser la technologie de la santé mobile (mHealth)

   La santé mobile (mHealth) a été définie par l'OMS (Organisation mondiale de la santé) comme "la pratique médicale et de santé publique soutenue par des appareils mobiles, tels que les téléphones portables, les appareils de surveillance des patients, les assistants numériques personnels (PDA) et d'autres appareils sans fil" ( 9).

   Face à l'explosion de l'utilisation de ces technologies dans le monde et particulièrement dans les pays en développement, le potentiel de la santé mobile en matière de santé est énorme.

   L'intérêt général pour la santé mobile est généralisé (11). Selon le rapport de l'OMS sur la santé mobile en 2011 (9), des stratégies de santé mobile existent dans au moins 75 % des pays membres de l'OMS dans chaque région. 100 % des pays de la région de l'Asie du Sud-Est ont signalé une initiative de santé mobile à différents stades de développement, et la région des Amériques a signalé que plus de 90 % de ses pays avaient une forme d'initiative de santé mobile (le Chili n'était pas inclus dans ces statistiques) .

   Selon la Banque mondiale, les pays à revenu élevé ont signalé plus d'initiatives que les pays à faible revenu.

   Voici quelques exemples d'initiatives de santé mobile en Amérique latine : Le Mexique a fait état d'un programme de santé mobile appelé MedicalHome dans lequel un million d'abonnés au téléphone mobile ont accès à un soutien professionnel de la santé par téléphone pour 5 $ par mois, qui est facturé directement sur le compte de téléphone cellulaire . La Colombie a fait état d'un programme de rappels d'adhésion au traitement à l'aide de messages vocaux et le Pérou a fait état d'un ECR (essai contrôlé randomisé) qui a été réalisé pour évaluer l'adhésion au traitement à l'aide de messages texte chez les patients atteints du VIH/sida (9).

   L'un des problèmes les plus importants concernant l'utilisation de ces technologies est qu'il n'y a pas suffisamment de preuves de leur efficacité dans la prévention (12). Pour cette raison, il est impératif d'investir dans des évaluations rigoureuses et systématiques de ces interventions afin qu'elles puissent être appliquées au niveau de la population.

   Bien qu'il existe certaines preuves qui montrent que la santé mobile est une stratégie efficace pour l'observance du traitement pour les soins prénatals et les personnes vivant avec le VIH et la tuberculose (13,14,15), l'utilisation potentielle des technologies de santé mobile dans la prévention du cancer n'a pas été pleinement explorée. Compte tenu de l'existence répandue des téléphones mobiles au Chili, les chercheurs ont l'intention, avec cette étude, de proposer une intervention simple, reproductible et évolutive pour améliorer les taux de morbidité et de mortalité dus au cancer du col de l'utérus qui affligent la population chilienne.

2. Questions de recherche

1. Les technologies mobiles ont-elles un avantage préventif chez les femmes présentant un risque accru de cancer du col de l'utérus par rapport aux soins habituels ? 2. Chez les femmes présentant un risque accru de cancer du col de l'utérus, quels sont les obstacles et les facilitateurs à la mise en œuvre de ce type d'intervention technologique ?

3. Hypothèses de recherche

1. Hypothèse nulle : L'intervention proposée n'augmente pas les taux d'observance du Pap dans les centres de santé étudiés.

   Hypothèse alternative : L'intervention proposée augmente les taux d'observance du Pap dans les centres de santé étudiés.

2. Hypothèse nulle : Une intervention utilisant la technologie mobile ne peut pas être mise en œuvre de manière réaliste dans cette population.

Hypothèse alternative : Il est possible de mettre en place une intervention utilisant la technologie mobile dans cette population.

4. Objectifs de l'étude Objectif général : Évaluer la mise en œuvre et l'efficacité d'une intervention de santé mobile pour accroître l'adhésion au dépistage du cancer du col de l'utérus.

Objectifs spécifiques:

1. Évaluer l'effet d'une intervention par SMS sur les taux d'adhésion au Pap.
2. Évaluer la mise en œuvre et l'utilisabilité d'une intervention de santé mobile par téléphone portable dans trois centres de santé du district sanitaire métropolitain du sud-est de Santiago.

5. Conception de la méthodologie :

1. Phase quantitative :

   1. Population cible:

      La population cible sera les femmes de 25 à 64 ans qui utilisent des téléphones cellulaires et qui n'ont pas de test Pap à jour (pas de Pap au cours des trois dernières années). Ils doivent également être inscrits dans l'une des cliniques de santé suivantes : CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble ou CESFAM Juan Pablo II.

      Un essai contrôlé randomisé sera réalisé pour évaluer l'efficacité de l'intervention par SMS dans l'amélioration de l'observance du Pap. Les variables sociodémographiques associées à son efficacité seront également analysées.

      Méthodologie de sélection : En utilisant la base de données des dossiers médicaux de chaque clinique, les femmes répondant aux critères d'inclusion seront identifiées. Ils seront invités à participer à l'étude, et s'ils choisissent d'accepter, un consentement éclairé sera obtenu.

      Avant la randomisation, les participants seront invités à remplir un questionnaire avec des questions démographiques simples et des questions concernant leurs croyances et attitudes concernant l'utilisation du téléphone portable et le cancer du col de l'utérus.

   2. Randomisation:

   Les participants seront randomisés soit dans le groupe d'intervention, soit dans le groupe témoin à l'aide d'un logiciel de randomisation qui cache la séquence de randomisation. Le groupe témoin recevra ses soins habituels dans chaque centre de santé, qui consiste en différentes interventions selon le centre de santé qu'il fréquente. Les exemples de soins habituels comprennent les visites périodiques des sages-femmes, l'éducation par le personnel de santé et les campagnes de santé contre le cancer du col de l'utérus.

   c) Intervention : les femmes randomisées dans le groupe d'intervention recevront des messages textuels et vocaux (conçus avec la contribution de la phase qualitative précédente) envoyés sur leurs téléphones portables qui leur rappellent de faire un test de Pap, leur envoient des informations sur le cancer du col de l'utérus et les informent de la santé l'emplacement et les heures de la clinique où ils pouvaient passer un test Pap.

2. Phase qualitative :

La mise en œuvre d'une intervention mHealth peut échouer pour de nombreuses raisons. Certains des obstacles décrits précédemment pour ce type d'interventions mobiles et d'autres sont : les restrictions du nombre de caractères dans le message texte, l'analphabétisme, la couverture et la qualité médiocres du signal, ainsi que la confidentialité et la pertinence dans les familles où les téléphones portables sont partagés.

Cependant, de nombreux autres facteurs peuvent entraver ou faciliter son efficacité : manque de fonds pour conserver le crédit sur un téléphone portable tout au long du mois, perte du téléphone, faible utilisation de la messagerie texte chez les personnes âgées, entre autres.

Les enquêteurs organiseront des groupes de discussion avec les femmes qui reçoivent des soins dans les centres participants afin de définir les obstacles et les facilitateurs à une intervention par SMS qui favorisera l'adhésion au Pap.

Participants aux groupes de discussion :

Femmes entre 25 et 64 ans qui répondent aux critères d'inclusion de l'étude.

Sages-femmes dans les centres de santé.

Les enquêteurs organiseront neuf (9) groupes de discussion au total. Les femmes nous informeront des obstacles et des facilitateurs à l'utilisation de cette technologie et les sages-femmes aideront les enquêteurs à caractériser les soins habituels que les femmes reçoivent et à mieux informer le contenu des messages texte ainsi que les obstacles à leur utilisation.

Chaque membre de la communauté qui participe à un groupe de discussion recevra une incitation de 5 000 pesos chiliens (8 USD) pour son temps et ses informations. Chaque professionnel de la santé qui participe à un groupe de discussion recevra 10 000 pesos chiliens (16 USD).

Encodage des données Les groupes de discussion seront dirigés par des personnes expertes en méthodes qualitatives et assistées par le chercheur principal et un étudiant assistant qui servira de preneur de notes. Les groupes de discussion seront enregistrés pour analyse.

L'audio des groupes de discussion sera transcrit et codé à l'aide du logiciel Atlas.ti version 6.2

Analyse Les informations seront analysées à l'aide d'un processus d'analyse de contenu qualitatif* par deux enquêteurs ou plus qui extrairont des thèmes pertinents concernant les modèles d'utilisation, les obstacles et les facilitateurs de ce type d'intervention. Les enquêteurs utiliseront le cadre conceptuel appelé PRECEDE-PROCEED pour effectuer l'analyse*. Les enquêteurs l'utiliseront pour identifier les facteurs prédisposants qui renforcent et permettent l'utilisation des technologies mobiles pour améliorer l'observance du Pap.

Les informations recueillies contribueront à la conception de l'intervention, et à partir de là, la phase quantitative de l'étude commencera.

d) Taille de l'échantillon Des études antérieures ont montré que sans intervention, environ 30 % des femmes qui ne sont pas à jour avec leur test Pap obtiendront un test Pap dans les 6 à 12 mois suivants. En examinant la littérature concernant des interventions similaires pour d'autres pathologies, les chercheurs s'attendent à voir une augmentation absolue de 15 % du taux d'observance. Avec cette différence de proportions et des erreurs alpha de 5 % et des erreurs bêta de 20 %, la taille d'échantillon estimée est de 176 par bras. Considérant une perte de 10%, les investigateurs recruteront environ 200 patients par bras.

e) Analyse statistique Les enquêteurs utiliseront des statistiques descriptives pour caractériser les variables démographiques des patients inclus de la même manière que pour caractériser les indicateurs de mise en œuvre.

Pour le résultat principal (proportion de femmes avec un frottis à jour), les enquêteurs utiliseront un test du chi carré pour tester les différences de proportions.

Pour l'analyse multivariée, les enquêteurs utiliseront la régression logistique et la régression de Poisson.

Pour les variables catégorielles, les enquêteurs utiliseront un test du chi carré.