Meddelanden för din hälsa: En studie om förebyggande av cancerscreening

1. Problemöversikt, teoretisk ram och projektmotivering

   Problemet: Livmoderhalscancer

   Livmoderhalscancer är ett allvarligt folkhälsoproblem. I världen är det den tredje vanligaste dödsorsaken bland kvinnor. Uppskattningsvis dör 270 000 kvinnor varje år på grund av livmoderhalscancer, och mer än 85 % av dessa dödsfall sker i utvecklingsländer (1).

   Chiles nationella program för livmoderhalscancer skapades 1987. Sedan dess, och med den systematiska implementeringen av screening av livmoderhalscancer genom Papanicolau (Pap)-utstryk, har dödlighetstalen för livmoderhalscancer sjunkit avsevärt (2,3).

   Trots alla ansträngningar fortsätter livmoderhalscancer att orsaka dödligheten för mer än 500 kvinnor varje år i Chile. Över hela landet är endast 59 procent av befolkningen uppdaterade med sin Pap, en siffra som inte har förändrats nämnvärt under de senaste 10 åren (2). I huvudstadsregionen är denna andel så låg som 56 procent. Fördelningen av livmoderhalscancer, liksom andra cancerformer, följer ett mönster av ojämlikhet genom att kvinnor med lägst socioekonomisk status är de som drabbas hårdast (4).

   Closing the Gap: Mobile Health (mHealth)

   Mobilteknik har haft en exponentiell ökning de senaste åren.

   Under 2014 kommer mobiltelefonernas penetration att nå 90 % i utvecklingsländer jämfört med 121 % i utvecklade länder. (5, 6).

   Samma trend kan också ses i tillgången till mobilt bredbandsteknik, som kommer att ha en beräknad penetration på 32 % i slutet av 2014.

   Antalet internetanvändare över hela världen följer också samma trend. I slutet av 2014 kommer det att finnas mer än 3 miljarder användare, varav mer än 2/3 av dessa i utvecklingsländer.

   Enligt en undersökning av Chiles biträdande minister för telekommunikation (7) var tillgången till en mobil eller fast internetuppkoppling 39,4 % i slutet av 2009. Detta ökade till över 60 % 2012.

   Denna täckning är ojämnt fördelad efter socioekonomisk klass, med mer än 81 % av penetrationen i rikare hem och mindre än 30 % i fattigare skikt (21,4 % respektive 9,8 %).

   Å andra sidan nådde mobiltelefoner mer än 90 % av hemmen under 2009, av både landsbygds- och stadsundersökningsrespondenterna som intervjuades av den biträdande ministern för telekommunikation. Även om ojämlikheter kvarstår inom detta område är de mycket mindre djupgående än med andra tekniker: mobiltelefonen kan hittas brett spridd på alla socioekonomiska nivåer och varierar mellan 97 % i rikare skikt och 82,8 % i fattiga SES (7).

   I slutet av 2013 var andelen mobiltelefonabonnenter per 100 invånare nästan 40 % för mobiltelefoner med kontrakt och mer än 94 % för telefoner med kontantkort.

   Lösningen: Använda mobil hälsoteknik (mHealth)

   Mobil hälsa (mHealth) har definierats av WHO (World Health Organization) som "medicinsk och folkhälsopraktik som stöds av mobila enheter, såsom mobiltelefoner, patientövervakningsenheter, personliga digitala assistenter (PDA) och andra trådlösa enheter" ( 9).

   Med tanke på explosionen av användningen av dessa tekniker i världen och särskilt i utvecklingsländer, är potentialen för mobil hälsa i hälsofrågor enorm.

   Det övergripande intresset för mobil hälsa är utbrett (11). Enligt WHO:s rapport om mHealth 2011 (9) finns mobila hälsostrategier i minst 75 % av de länder som tillhör WHO i varje region. 100 % av länderna i den sydostasiatiska regionen rapporterade något mobilt hälsoinitiativ i olika utvecklingsstadier, och Americas-regionen rapporterade att mer än 90 % av dess länder hade någon form av mobilt hälsoinitiativ (Chile inkluderades inte i denna statistik) .

   Enligt Världsbanken rapporterade höginkomstländer fler initiativ än låginkomstländer.

   Några exempel på mobila hälsoinitiativ i Latinamerika är följande: Mexiko rapporterade ett mobilt hälsoprogram som heter MedicalHome där en miljon mobiltelefonabonnenter har tillgång till sjukvårdspersonal via telefon för 5 USD per månad, som debiteras direkt på mobiltelefonkontot . Columbia rapporterade ett program för behandlingspåminnelser med hjälp av röstmeddelanden och Peru rapporterade en RCT (Randomized Controlled Trial) som gjordes för att bedöma behandlingsföljsamhet med hjälp av textmeddelanden hos patienter med HIV/AIDS (9).

   Ett av de mest relevanta problemen när det gäller användningen av dessa tekniker är att det inte finns tillräckliga bevis för dess effektivitet i förebyggande syfte (12). På grund av detta är det absolut nödvändigt att investera i rigorösa och systematiska utvärderingar av dessa insatser så att de kan tillämpas på befolkningsnivå.

   Även om det finns bevis som visar att mobil hälsa är en effektiv strategi för behandlingsföljsamhet för mödravård och de med hiv och tuberkulos (13,14,15), har den potentiella användningen av mobila hälsotekniker i cancerprevention inte undersökts fullt ut. Med tanke på den utbredda förekomsten av mobiltelefoner i Chile, avser utredarna med denna studie att leverera en enkel, replikerbar och skalbar intervention för att förbättra frekvensen av sjuklighet och dödlighet på grund av livmoderhalscancer som drabbar Chiles befolkning.

2. Forskningsfrågor

1. Har mobil teknik en förebyggande fördel hos kvinnor med större risk att få livmoderhalscancer jämfört med vanlig vård? 2. Vilka är hindren och underlättar för kvinnor med större risk att få livmoderhalscancer?

3. Forskningshypoteser

1. Nollhypotes: Den föreslagna interventionen ökar inte frekvensen av Pap vidhäftning i de studerade vårdcentralerna.

   Alternativ hypotes: Den föreslagna interventionen ökar Pap-adherence rates i de studerade vårdcentralerna.

2. Nollhypotes: En intervention med hjälp av mobil teknik kan inte genomföras på ett genomförbart sätt i denna population.

Alternativ hypotes: Det är möjligt att implementera en intervention med hjälp av mobil teknik i denna population.

4. Studiemål Allmänt mål: Utvärdera implementeringen och effektiviteten av en mobil hälsointervention för att öka efterlevnaden av livmoderhalscancerscreening.

Specifika mål:

1. Utvärdera effekten som en textmeddelandeintervention har på Pap-adherence rates.
2. Utvärdera implementeringen och användbarheten av en mobiltelefon mobil hälsointervention i tre vårdcentraler i Southeast Metropolitan Health District of Santiago.

5. Metoddesign:

1. Kvantitativ fas:

   1. Målgrupp:

      Målgruppen kommer att vara kvinnor mellan 25 och 64 år som använder mobiltelefoner och inte har ett uppdaterat Pap-test (ingen Pap under de senaste tre åren). De måste också vara registrerade på någon av följande hälsokliniker: CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble eller CESFAM Juan Pablo II.

      En randomiserad kontrollerad studie kommer att genomföras för att utvärdera effektiviteten av textmeddelandeintervention för att förbättra Pap-vidhäftningen. Sociodemografiska variabler förknippade med dess effektivitet kommer också att analyseras.

      Urvalsmetodik: Med hjälp av databasen med journaler på varje klinik kommer kvinnor att identifieras som uppfyller inklusionskriterierna. De kommer att bjudas in att delta i studien och om de väljer att acceptera kommer informerat samtycke att erhållas.

      Före randomisering kommer deltagarna att ombes fylla i ett frågeformulär med enkla demografiska frågor och frågor angående deras övertygelser och attityder kring mobiltelefonanvändning och livmoderhalscancer.

   2. Randomisering:

   Deltagarna kommer att randomiseras till antingen interventionsgruppen eller kontrollgruppen med hjälp av en randomiseringsprogramvara som håller randomiseringssekvensen dold. Kontrollgruppen kommer att få sin vanliga vård på varje vårdcentral som består av olika insatser beroende på vilken vårdcentral de går på. Exempel på vanlig vård är återkommande barnmorskebesök, utbildning av vårdpersonal och hälsokampanjer för livmoderhalscancer.

   c) Intervention: Kvinnor som är randomiserade till interventionsgruppen kommer att få text- och röstmeddelanden (designade med input från tidigare kvalitativ fas) skickade till sina mobiltelefoner som påminner dem om att ta ett cellprov, skicka dem information om livmoderhalscancer och informera dem om hälsan klinikens plats och tider där de kunde få ett cellprov.

2. Kvalitativ fas:

Implementeringen av en mHealth-intervention kan misslyckas av många anledningar. Några av de tidigare beskrivna hindren för denna och andra typer av mobila ingripanden är: begränsningar i antalet tecken i textmeddelandet, analfabetism, dålig signaltäckning och kvalitet samt konfidentialitet och relevans i familjer där mobiltelefoner delas.

Det kan dock finnas många andra faktorer som hindrar eller underlättar dess effektivitet: brist på pengar för att hålla kredit på en mobiltelefon under hela månaden, att förlora telefonen, lite användning av textmeddelanden hos äldre, bland annat.

Utredarna kommer att genomföra fokusgrupper med kvinnor som får vård på de deltagande centren för att definiera hinder och facilitatorer för en textmeddelandeintervention som kommer att främja Pap-adherence.

Deltagare i fokusgrupper:

Kvinnor mellan 25 och 64 år som uppfyller inklusionskriterierna för studien.

Barnmorskor på vårdcentralerna.

Utredarna kommer att genomföra nio (9) fokusgrupper totalt. Kvinnor kommer att informera oss om hinder och underlättar för användningen av denna teknik och barnmorskor kommer att hjälpa utredare att karakterisera den vanliga vård som kvinnor får och bättre informera textmeddelandeinnehåll samt hinder för deras användning.

Varje communitymedlem som deltar i en fokusgrupp kommer att få ett incitament på 5 000 chilenska pesos (8 USD) för sin tid och information. Varje vårdpersonal som deltar i en fokusgrupp kommer att få 10 000 chilenska pesos (16 USD).

Datakodning Fokusgrupperna kommer att ledas av individer som är experter på kvalitativa metoder och assisteras av huvudutredaren och en studentassistent som kommer att fungera som anteckningstagare. Fokusgrupperna kommer att spelas in för analys.

Ljudet från fokusgrupperna kommer att transkriberas och kodas med programvaran Atlas.ti version 6.2

Analys Information kommer att analyseras med hjälp av en kvalitativ innehållsanalysprocess* av två eller flera utredare som kommer att extrahera relevanta teman angående användningsmönster, barriärer och underlättar för denna typ av intervention. Utredarna kommer att använda det konceptuella ramverket som kallas PRECEDE-PROCEED för att genomföra analysen*. Utredarna kommer att använda den för att identifiera predisponerande faktorer som förstärker och möjliggör användningen av mobil teknik för att förbättra Pap-vidhäftningen.

Den insamlade informationen kommer att bidra till utformningen av interventionen, och därifrån börjar den kvantitativa fasen av studien.

d) Provstorlek Tidigare studier har visat att utan en intervention kommer cirka 30 % av kvinnorna som inte är uppdaterade med sitt Pap-test att få ett Pap inom de följande 6-12 månaderna. Om man tittar på litteratur om liknande ingrepp för andra patologier, förväntar sig utredarna att se en absolut ökning på 15 % i följsamhet. Med denna skillnad i proportioner, och alfafel på 5 % och betafel på 20 %, är den uppskattade urvalsstorleken 176 per arm. Med tanke på en förlust på 10 % kommer utredarna att rekrytera uppskattningsvis 200 patienter per arm.

e) Statistisk analys Utredarna kommer att använda beskrivande statistik för att karakterisera demografiska variabler för de inkluderade patienterna på samma sätt som att karakterisera implementeringsindikatorerna.

För det primära resultatet (andelen kvinnor med en uppdaterad Pap) kommer utredarna att använda ett chi-kvadrattest för att testa skillnader i proportioner.

För den multivariata analysen kommer utredarna att använda logistisk regression och Poisson-regression.

För de kategoriska variablerna kommer utredarna att använda ett chi-kvadrattest.