Meldinger for helsen din: En studie for forebygging av kreftscreening

1. Problemoversikt, teoretisk rammeverk og prosjektbegrunnelse

   Problemet: Livmorhalskreft

   Livmorhalskreft er et alvorlig folkehelseproblem. På verdensbasis er det den tredje ledende dødsårsaken blant kvinner. Anslagsvis 270 000 kvinner dør hvert år på grunn av livmorhalskreft, og mer enn 85 % av disse dødsfallene finner sted i utviklingsland (1).

   Chiles nasjonale program for livmorhalskreft ble opprettet i 1987. Siden den gang, og med systematisk implementering av livmorhalskreftscreening gjennom Papanicolau (Pap) utstryk, har dødelighetsraten for livmorhalskreft falt betydelig (2,3).

   Til tross for all innsats, fortsetter livmorhalskreft å forårsake dødeligheten til mer enn 500 kvinner hvert år i Chile. Over hele nasjonen er bare 59 prosent av befolkningen oppdatert med sin Pap, et tall som ikke har endret seg vesentlig de siste 10 årene (2). I hovedstadsregionen er denne prosentandelen så lav som 56 prosent. Fordelingen av livmorhalskreft, i likhet med andre kreftformer, følger et mønster av ulikhet ved at kvinner med lavest sosioøkonomisk status er de mest berørte (4).

   Closing the Gap: Mobile Health (mHealth)

   Mobilteknologi har hatt en eksponentiell økning de siste årene.

   I 2014 vil penetrasjonen av mobiltelefoner nå 90 % i utviklingsland sammenlignet med 121 % i utviklede land. (5, 6).

   Den samme trenden kan også sees i tilgang til mobilt bredbåndsteknologi, som vil ha en estimert penetrasjon på 32 % innen utgangen av 2014.

   Antall internettbrukere over hele verden følger også denne samme trenden. Ved utgangen av 2014 vil det være mer enn 3 milliarder brukere, med mer enn 2/3 av disse i utviklingsland.

   I følge en undersøkelse fra viseministeren for telekommunikasjon i Chile (7), var tilgangen til en mobil eller fast internettforbindelse 39,4 % ved utgangen av 2009. Dette økte til over 60 % innen 2012.

   Denne dekningen er ulikt fordelt etter sosioøkonomisk klasse, med mer enn 81 % av penetrasjonen i rikere hjem og mindre enn 30 % i fattigere lag (henholdsvis 21,4 % og 9,8 %).

   På den annen side nådde mobiltelefoner mer enn 90 % av hjemmene i 2009, av respondentene fra både landlige og urbane undersøkelser intervjuet av viseministeren for telekommunikasjon. Selv om det fortsatt er ulikheter på dette området, er de mye mindre dyptgripende enn med andre teknologier: Mobiltelefonen kan finnes vidt distribuert på alle sosioøkonomiske nivåer, og varierer mellom 97 % i rikere lag og 82,8 % i fattige SES (7).

   Ved utgangen av 2013 var andelen mobiltelefonabonnenter per 100 innbyggere nesten 40 % for mobiltelefoner med kontrakt og mer enn 94 % for telefoner med forhåndsbetalte abonnementer.

   Løsningen: Bruke mobil helseteknologi (mHealth)

   Mobil helse (mHealth) har blitt definert av WHO (World Health Organization) som "medisinsk og offentlig helsepraksis støttet av mobile enheter, slik som mobiltelefoner, pasientovervåkingsenheter, personlige digitale assistenter (PDAer) og andre trådløse enheter" ( 9).

   Gitt eksplosjonen av bruken av disse teknologiene i verden og spesielt i utviklingsland, er potensialet for mobil helse i helsespørsmål enormt.

   Den generelle interessen for mobil helse er utbredt (11). I følge WHOs rapport om mHelse i 2011 (9) eksisterer mobile helsestrategier i minst 75 % av landene som tilhører WHO i hver region. 100 % av landene i den sørøstasiatiske regionen rapporterte et mobilt helseinitiativ på forskjellige stadier av utviklingen, og Americas-regionen rapporterte at mer enn 90 % av landene hadde en eller annen form for mobilt helseinitiativ (Chile var ikke inkludert i denne statistikken) .

   Ifølge Verdensbanken rapporterte høyinntektsland om flere initiativ enn lavinntektsland.

   Noen eksempler på mobile helseinitiativer i Latin-Amerika er følgende: Mexico rapporterte et mobilt helseprogram kalt MedicalHome der en million mobiltelefonabonnenter har tilgang til helsepersonell via telefon for $5 per måned, som belastes direkte til mobiltelefonkontoen . Columbia rapporterte et program for behandlingspåminnelser ved bruk av talemeldinger, og Peru rapporterte en RCT (Randomized Controlled Trial) som ble gjort for å vurdere behandlingsoverholdelse ved bruk av tekstmeldinger hos pasienter med HIV/AIDS (9).

   Et av de mest relevante problemene når det gjelder bruken av disse teknologiene er at det ikke er tilstrekkelig bevis på dens effektivitet i forebygging (12). På grunn av dette er det viktig å investere i strenge og systematiske evalueringer av disse intervensjonene slik at de kan brukes på befolkningsnivå.

   Selv om det finnes noen bevis som viser at mobil helse er en effektiv strategi for behandlingsoverholdelse for svangerskapsomsorg og de med HIV og TB (13,14,15), er den potensielle bruken av mobile helseteknologier i kreftforebygging ikke fullt ut utforsket. Gitt den utbredte eksistensen av mobiltelefoner i Chile, har etterforskere til hensikt med denne studien å levere en enkel, replikerbar og skalerbar intervensjon for å forbedre frekvensen av sykelighet og dødelighet på grunn av livmorhalskreft som rammer Chiles befolkning.

2. Forskningsspørsmål

1. Har mobile teknologier en forebyggende fordel hos kvinner med større risiko for å få livmorhalskreft sammenlignet med vanlig behandling? 2. Hva er barrierene og tilretteleggerne for å implementere denne typen teknologisk intervensjon hos kvinner med større risiko for å få livmorhalskreft?

3. Forskningshypoteser

1. Nullhypotese: Den foreslåtte intervensjonen øker ikke Pap-overholdelsesraten i de studerte helsesentrene.

   Alternativ hypotese: Den foreslåtte intervensjonen øker Pap-overholdelsesraten i de studerte helsesentrene.

2. Nullhypotese: En intervensjon ved bruk av mobilteknologi kan ikke implementeres i denne populasjonen.

Alternativ hypotese: Det er mulig å implementere en intervensjon ved bruk av mobilteknologi i denne populasjonen.

4. Studiemål Generelt mål: Evaluere implementeringen og effektiviteten av en mobil helseintervensjon for å øke etterlevelsen av livmorhalskreftscreening.

Spesifikke mål:

1. Evaluer effekten som en tekstmeldingsintervensjon har på Pap-overholdelsesrater.
2. Evaluer implementeringen og brukervennligheten av en mobiltelefon-mobil helseintervensjon i tre helsesentre i Southeast Metropolitan Health District of Santiago.

5. Metodikkdesign:

1. Kvantitativ fase:

   1. Målpopulasjon:

      Målgruppen vil være kvinner mellom 25 og 64 år som bruker mobiltelefon og ikke har en oppdatert Pap-test (ingen Pap de siste tre årene). De må også være registrert ved en av følgende helseklinikker: CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble eller CESFAM Juan Pablo II.

      En randomisert kontrollert studie vil bli utført for å evaluere effektiviteten av tekstmeldingsintervensjon for å forbedre Pap-overholdelse. Sosiodemografiske variabler knyttet til effektiviteten vil også bli analysert.

      Utvelgelsesmetodikk: Ved hjelp av databasen med journaler i hver klinikk vil det bli identifisert kvinner som oppfyller inklusjonskriteriene. De vil bli invitert til å delta i studien, og hvis de velger å akseptere, vil informert samtykke innhentes.

      Før randomisering vil deltakerne bli bedt om å fylle ut et spørreskjema med enkle demografiske spørsmål og spørsmål angående deres tro og holdninger til mobiltelefonbruk og livmorhalskreft.

   2. Randomisering:

   Deltakerne vil bli randomisert til enten intervensjonsgruppen eller kontrollgruppen ved hjelp av en randomiseringsprogramvare som holder randomiseringssekvensen skjult. Kontrollgruppen vil få sin vanlige omsorg i hver helsestasjon, som består av ulike intervensjoner avhengig av hvilken helsestasjon de går på. Eksempler på vanlig omsorg inkluderer periodiske jordmorbesøk, opplæring av helsepersonell og livmorhalskrefthelsekampanjer.

   c) Intervensjon: Kvinner randomisert til intervensjonsgruppen vil motta tekst- og talemeldinger (designet med innspill fra tidligere kvalitativ fase) sendt til mobiltelefonene deres som minner dem om å ta en celleprøve, sende dem informasjon om livmorhalskreft og informere dem om helse klinikksted og timer hvor de kunne få en celleprøve.

2. Kvalitativ fase:

Implementeringen av en mHealth-intervensjon kan mislykkes av mange årsaker. Noen av de tidligere beskrevne barrierene for denne og andre typer mobilintervensjoner er: begrensninger i antall tegn i tekstmeldingen, analfabetisme, dårlig signaldekning og kvalitet, og konfidensialitet og relevans i familier der mobiltelefoner deles.

Imidlertid kan det være mange andre faktorer som hindrer eller letter effektiviteten: mangel på midler til å holde kreditt på en mobiltelefon gjennom hele måneden, miste telefonen, lite bruk av tekstmeldinger hos eldre, blant annet.

Etterforskere vil gjennomføre fokusgrupper med kvinner som mottar omsorg ved de deltakende sentrene for å definere barrierer og tilretteleggere for en tekstmeldingsintervensjon som vil fremme Pap-etterlevelse.

Deltakere i fokusgrupper:

Kvinner mellom 25 og 64 år som oppfyller inklusjonskriteriene for studien.

Jordmødre ved helsestasjonene.

Etterforskerne vil gjennomføre ni (9) fokusgrupper totalt. Kvinner vil gi oss beskjed om barrierer og tilretteleggere for bruken av denne teknologien, og jordmødre vil hjelpe etterforskere med å karakterisere den vanlige omsorgen kvinner mottar og bedre informere tekstmeldingsinnhold samt barrierer for bruken av dem.

Hvert fellesskapsmedlem som deltar i en fokusgruppe vil motta et insentiv på 5000 chilenske pesos (8 USD) for sin tid og informasjon. Hvert helsepersonell som deltar i en fokusgruppe vil motta 10 000 chilenske pesos (16 USD).

Datakoding Fokusgruppene vil bli ledet av enkeltpersoner som er eksperter på kvalitative metoder og assistert av hovedetterforskeren og en studentassistent som vil fungere som notatskriver. Fokusgruppene vil bli tatt opp for analyse.

Lyden til fokusgruppene vil bli transkribert og kodet ved hjelp av programvaren Atlas.ti versjon 6.2

Analyse Informasjon vil bli analysert ved hjelp av en kvalitativ innholdsanalyseprosess* av to eller flere etterforskere som vil trekke ut relevante temaer angående bruksmønstre, barrierer og tilretteleggere for denne typen intervensjon. Etterforskerne vil bruke det konseptuelle rammeverket kalt PRECEDE-PROCEED for å gjennomføre analysen*. Etterforskere vil bruke den til å identifisere predisponerende faktorer som forsterker og muliggjør bruk av mobilteknologi for å forbedre Pap-vedhengen.

Den innsamlede informasjonen vil bidra til utformingen av intervensjonen, og derfra starter den kvantitative fasen av studien.

d) Prøvestørrelse Tidligere studier har vist at uten intervensjon vil rundt 30 % av kvinnene som ikke er oppdatert med Pap-testen få en Pap i løpet av de neste 6-12 månedene. Ved å se på litteratur om lignende intervensjoner for andre patologier, forventer etterforskere å se en absolutt økning på 15 % i etterlevelsesraten. Med denne forskjellen i proporsjoner, og alfafeil på 5 % og betafeil på 20 %, er den estimerte prøvestørrelsen 176 per arm. Med tanke på et tap på 10 %, vil etterforskerne rekruttere anslagsvis 200 pasienter per arm.

e) Statistisk analyse Etterforskere vil bruke beskrivende statistikk for å karakterisere demografiske variabler for de inkluderte pasientene på samme måte som å karakterisere implementeringsindikatorene.

For det primære resultatet (andel av kvinner med oppdatert Pap), vil etterforskerne bruke en kjikvadrattest for å teste forskjeller i proporsjoner.

For den multivariate analysen vil etterforskerne bruke logistisk regresjon og Poisson-regresjon.

For de kategoriske variablene vil etterforskerne bruke en kjikvadrattest.