Mensajes para su salud: un estudio de prevención de detección del cáncer

1. Esquema del Problema, Marco Teórico y Justificación del Proyecto

   El problema: el cáncer de cuello uterino

   El cáncer de cuello uterino es un grave problema de salud pública. A nivel mundial, es la tercera causa principal de muerte de mujeres. Se estima que 270 000 mujeres mueren cada año debido al cáncer de cuello uterino, y más del 85 % de estas muertes tienen lugar en países en desarrollo (1).

   El programa nacional de cáncer cervicouterino de Chile fue creado en 1987. Desde entonces, y con la implementación sistemática de la detección del cáncer de cuello uterino a través de Papanicolau (Pap), las tasas de mortalidad por cáncer de cuello uterino han disminuido significativamente (2,3).

   A pesar de todos los esfuerzos, el cáncer de cuello uterino sigue causando la muerte de más de 500 mujeres cada año en Chile. En todo el país, solo el 59 por ciento de la población está al día con su Papanicolaou, una cifra que no ha cambiado significativamente en los últimos 10 años (2). En la Región Metropolitana, este porcentaje es tan bajo como 56 por ciento. La distribución del cáncer cervicouterino, al igual que la de otros cánceres, sigue un patrón de desigualdad en el que las mujeres de nivel socioeconómico más bajo son las más afectadas (4).

   Cerrando la brecha: salud móvil (mHealth)

   Las tecnologías móviles han tenido un incremento exponencial en los últimos años.

   En 2014, la penetración de los teléfonos móviles alcanzará el 90% en los países en desarrollo frente al 121% en los países desarrollados. (5, 6).

   Esta misma tendencia también se observa en el acceso a las tecnologías de banda ancha móvil, que tendrá una penetración estimada del 32% al cierre de 2014.

   El número de usuarios de Internet en todo el mundo también sigue esta misma tendencia. Para fines de 2014, habrá más de 3 mil millones de usuarios, con más de 2/3 de estos en países en desarrollo.

   Según una encuesta del Viceministro de Telecomunicaciones de Chile (7), el acceso a conexión a internet móvil o fija era del 39,4% al cierre de 2009. Esto aumentó a más del 60% en 2012.

   Esta cobertura se distribuye de manera desigual según la clase socioeconómica, con más del 81% de penetración en los hogares más ricos y menos del 30% en los estratos más pobres (21,4% y 9,8% respectivamente).

   Por otra parte, los teléfonos móviles llegaron a más del 90% de los hogares en 2009, tanto de los encuestados rurales como urbanos entrevistados por el Viceministro de Telecomunicaciones. Si bien las desigualdades persisten también en esta área, son mucho menos profundas que con otras tecnologías: el teléfono móvil se encuentra ampliamente distribuido en todos los niveles socioeconómicos, y varía entre el 97% en los estratos más ricos y el 82,8% en los NSE pobres (7).

   A fines de 2013, el porcentaje de suscriptores de telefonía móvil por cada 100 habitantes era de casi el 40% para teléfonos móviles con contrato y más del 94% para teléfonos con planes prepago.

   La solución: usar tecnología de salud móvil (mHealth)

   La salud móvil (mHealth) ha sido definida por la OMS (Organización Mundial de la Salud) como "práctica médica y de salud pública apoyada por dispositivos móviles, como teléfonos móviles, dispositivos de monitoreo de pacientes, asistentes digitales personales (PDA) y otros dispositivos inalámbricos" ( 9).

   Dada la explosión del uso de estas tecnologías en el mundo y particularmente en los países en desarrollo, el potencial de la salud móvil en temas de salud es enorme.

   El interés general en la salud móvil está muy extendido (11). Según el informe de la OMS sobre mHealth de 2011 (9), existen estrategias de salud móvil en al menos el 75% de los países que pertenecen a la OMS en cada región. El 100% de los países de la región del Sudeste Asiático reportaron alguna iniciativa de salud móvil en diferentes etapas de desarrollo, y la región de las Américas reportó que más del 90% de sus países tenían algún tipo de iniciativa de salud móvil (Chile no fue incluido en estas estadísticas) .

   Según el Banco Mundial, los países de altos ingresos reportaron más iniciativas que los países de bajos ingresos.

   Algunos ejemplos de iniciativas de salud móvil en América Latina son los siguientes: México reportó un programa de salud móvil llamado MedicalHome en el que un millón de suscriptores de telefonía móvil tienen acceso a apoyo profesional de la salud por teléfono por $5 al mes, que se carga directamente a la cuenta del teléfono celular. . Colombia reportó un programa de recordatorios de adherencia al tratamiento mediante mensajes de voz y Perú reportó un ECA (Ensayo Controlado Aleatorio) que se realizó para evaluar la adherencia al tratamiento mediante mensajes de texto en pacientes con VIH/SIDA (9).

   Uno de los problemas más relevantes con respecto al uso de estas tecnologías es que no existe suficiente evidencia de su efectividad en la prevención (12). Por ello, es imperativo invertir en evaluaciones rigurosas y sistemáticas de estas intervenciones para que puedan ser aplicadas a nivel poblacional.

   Si bien existe alguna evidencia que muestra que la salud móvil es una estrategia eficaz para la adherencia al tratamiento para la atención prenatal y las personas con VIH y TB (13,14,15), el uso potencial de las tecnologías de salud móvil en la prevención del cáncer no se ha explorado completamente. Dada la existencia generalizada de teléfonos móviles en Chile, los investigadores pretenden con este estudio ofrecer una intervención simple, replicable y escalable para mejorar las tasas de morbilidad y mortalidad por cáncer de cuello uterino que aquejan a la población chilena.

2. Preguntas de investigación

1. ¿Las tecnologías móviles tienen un beneficio preventivo en mujeres con mayor riesgo de contraer cáncer de cuello uterino en comparación con la atención habitual? 2. En mujeres con mayor riesgo de padecer cáncer de cuello uterino, ¿cuáles son las barreras y facilitadores para implementar este tipo de intervención tecnológica?

3. Hipótesis de Investigación

1. Hipótesis nula: La intervención propuesta no aumenta las tasas de adherencia al Papanicolaou en los centros de salud estudiados.

   Hipótesis alternativa: La intervención propuesta aumenta las tasas de adherencia al Papanicolaou en los centros de salud estudiados.

2. Hipótesis nula: No es factible implementar una intervención que utilice tecnología móvil en esta población.

Hipótesis alternativa: Es posible implementar una intervención utilizando tecnología móvil en esta población.

4. Objetivos del estudio Objetivo general: Evaluar la implementación y la efectividad de una intervención de salud móvil para aumentar la adherencia a las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino.

Objetivos específicos:

1. Evaluar el efecto que tiene una intervención de mensajes de texto en las tasas de cumplimiento del Papanicolaou.
2. Evaluar la implementación y usabilidad de una intervención de salud móvil celular en tres centros de salud del Distrito Metropolitano de Salud Sureste de Santiago.

5. Diseño de la metodología:

1. Fase cuantitativa:

   1. Población objetivo:

      La población objetivo serán mujeres entre 25 y 64 años que utilicen celular y no tengan Papanicolaou al día (sin Papanicolaou en los últimos tres años). También deben estar registrados en una de las siguientes clínicas de salud: CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble o CESFAM Juan Pablo II.

      Se llevará a cabo un ensayo controlado aleatorio para evaluar la eficacia de la intervención de mensajes de texto para mejorar la adherencia al Papanicolaou. También se analizarán variables sociodemográficas asociadas a su efectividad.

      Metodología de selección: Utilizando la base de datos de historias clínicas de cada clínica, se identificarán las mujeres que cumplan con los criterios de inclusión. Se les invitará a participar en el estudio, y si deciden aceptar, se obtendrá el consentimiento informado.

      Antes de la aleatorización, se les pedirá a las participantes que completen un cuestionario con preguntas demográficas simples y preguntas sobre sus creencias y actitudes sobre el uso de teléfonos celulares y el cáncer de cuello uterino.

   2. Aleatorización:

   Los participantes serán asignados al azar al grupo de intervención o al grupo de control utilizando un software de aleatorización que mantiene oculta la secuencia de aleatorización. El grupo control recibirá su atención habitual en cada centro de salud, que consta de diferentes intervenciones según el centro de salud al que acuda. Los ejemplos de atención habitual incluyen visitas periódicas de parteras, educación por parte del personal de salud y campañas de salud contra el cáncer de cuello uterino.

   c) Intervención: Las mujeres asignadas al azar al grupo de intervención recibirán mensajes de texto y de voz (diseñados con información de la fase cualitativa anterior) enviados a sus teléfonos celulares para recordarles que deben hacerse una prueba de Papanicolaou, enviarles información sobre el cáncer de cuello uterino e informarles sobre la salud. la ubicación de la clínica y el horario en el que podrían hacerse una prueba de Papanicolaou.

2. Fase cualitativa:

La implementación de una intervención de mHealth podría fallar por muchas razones. Algunas de las barreras descritas anteriormente para este y otros tipos de intervenciones móviles son: restricciones en la cantidad de caracteres del mensaje de texto, analfabetismo, mala cobertura y calidad de la señal, y confidencialidad y pertinencia en las familias donde se comparte el celular.

Sin embargo, pueden existir muchos otros factores que dificultan o facilitan su efectividad: falta de fondos para mantener el crédito en un celular durante todo el mes, extravío del teléfono, poco uso de mensajes de texto en los adultos mayores, entre otros.

Los investigadores realizarán grupos focales con mujeres que reciben atención en los centros participantes para definir barreras y facilitadores para una intervención de mensajes de texto que promoverá la adherencia al Papanicolaou.

Participantes de los grupos focales:

Mujeres entre 25 y 64 años que cumplan con los criterios de inclusión para el estudio.

Matronas en los centros de salud.

Los investigadores llevarán a cabo nueve (9) grupos focales en total. Las mujeres nos informarán sobre las barreras y los facilitadores para el uso de esta tecnología y las parteras ayudarán a los investigadores a caracterizar la atención habitual que reciben las mujeres e informarán mejor sobre el contenido de los mensajes de texto y las barreras para su uso.

Cada miembro de la comunidad que asista a un grupo focal recibirá un incentivo de 5.000 pesos chilenos (8 USD) por su tiempo e información. Cada profesional de la salud que asista a un grupo focal recibirá 10.000 pesos chilenos (16 USD).

Codificación de datos Los grupos focales serán dirigidos por personas expertas en métodos cualitativos y asistidos por el Investigador Principal y un estudiante asistente que servirá como tomador de notas. Los grupos focales serán grabados para su análisis.

El audio de los grupos focales será transcrito y codificado utilizando el software Atlas.ti versión 6.2

Análisis La información será analizada utilizando un proceso de análisis de contenido cualitativo* por dos o más investigadores que extraerán temas relevantes en cuanto a patrones de uso, barreras y facilitadores para este tipo de intervención. Los investigadores utilizarán el marco conceptual denominado PRECEDER-PROCEDER para realizar el análisis*. Los investigadores lo utilizarán para identificar factores predisponentes que refuercen y permitan el uso de tecnologías móviles para mejorar la adherencia al Papanicolaou.

La información recopilada contribuirá al diseño de la intervención, ya partir de ahí se iniciará la fase cuantitativa del estudio.

d) Tamaño de la muestra Estudios previos han demostrado que sin una intervención, alrededor del 30% de las mujeres que no están al día con su prueba de Papanicolaou se realizarán un Papanicolaou dentro de los siguientes 6 a 12 meses. Mirando la literatura sobre intervenciones similares para otras patologías, los investigadores anticipan ver un aumento absoluto del 15% en la tasa de cumplimiento. Con esta diferencia de proporciones y errores alfa del 5% y errores beta del 20%, el tamaño de muestra estimado es de 176 por brazo. Teniendo en cuenta una pérdida del 10 %, los investigadores reclutarán aproximadamente 200 pacientes por brazo.

e) Análisis estadístico Los investigadores utilizarán estadísticas descriptivas para caracterizar las variables demográficas de los pacientes incluidos de la misma manera que caracterizan los indicadores de implementación.

Para el resultado primario (proporción de mujeres con un Papanicolaou actualizado), los investigadores usarán una prueba de chi-cuadrado para probar las diferencias en las proporciones.

Para el análisis multivariante, los investigadores utilizarán la regresión logística y la regresión de Poisson.

Para las variables categóricas, los investigadores utilizarán una prueba de chi-cuadrado.