Berichten voor uw gezondheid: een onderzoek naar de preventie van kankerscreening

1. Probleemoverzicht, theoretisch kader en projectverantwoording

   Het probleem: baarmoederhalskanker

   Baarmoederhalskanker is een ernstig probleem voor de volksgezondheid. Wereldwijd is het de derde belangrijkste doodsoorzaak van vrouwen. Jaarlijks sterven naar schatting 270.000 vrouwen aan baarmoederhalskanker, en meer dan 85% van deze sterfgevallen vindt plaats in ontwikkelingslanden (1).

   Het nationale baarmoederhalskankerprogramma van Chili werd opgericht in 1987. Sindsdien, en met de systematische invoering van screening op baarmoederhalskanker door middel van Papanicolau (Pap)-uitstrijkjes, is het sterftecijfer voor baarmoederhalskanker aanzienlijk gedaald (2,3).

   Ondanks alle inspanningen zorgt baarmoederhalskanker nog steeds voor de dood van meer dan 500 vrouwen per jaar in Chili. In het hele land is slechts 59 procent van de bevolking up-to-date met hun Pap, een cijfer dat de afgelopen 10 jaar niet significant is veranderd (2). In de Metropoolregio is dit percentage slechts 56 procent. De verspreiding van baarmoederhalskanker volgt, net als die van andere vormen van kanker, een patroon van ongelijkheid in die zin dat vrouwen met de laagste sociaaleconomische status het zwaarst worden getroffen (4).

   De kloof dichten: mobiele gezondheid (mHealth)

   Mobiele technologieën hebben de afgelopen jaren een exponentiële groei doorgemaakt.

   In 2014 zal de penetratiegraad van mobiele telefoons 90% bedragen in ontwikkelingslanden vergeleken met 121% in ontwikkelde landen. (5, 6).

   Dezelfde trend is ook zichtbaar in de toegang tot mobiele breedbandtechnologieën, die tegen eind 2014 een geschatte penetratiegraad van 32% zal hebben.

   Ook het aantal internetgebruikers wereldwijd volgt dezelfde trend. Eind 2014 zullen er meer dan 3 miljard gebruikers zijn, waarvan meer dan 2/3 in ontwikkelingslanden.

   Volgens een onderzoek van de viceminister van Telecommunicatie in Chili (7) bedroeg de toegang tot een mobiele of vaste internetverbinding eind 2009 39,4%. Dit is in 2012 gestegen tot meer dan 60%.

   Deze dekking is ongelijk verdeeld volgens sociaaleconomische klasse, met meer dan 81% van de penetratie in rijkere huizen en minder dan 30% in armere lagen (respectievelijk 21,4% en 9,8%).

   Aan de andere kant bereikten mobiele telefoons in 2009 meer dan 90% van de huizen, zowel op het platteland als in de stad, ondervraagd door de vice-minister van Telecommunicatie. Hoewel er ook op dit gebied ongelijkheden blijven bestaan, zijn ze veel minder diep dan bij andere technologieën: de mobiele telefoon is wijd verspreid in alle sociaaleconomische niveaus en varieert tussen 97% in rijkere lagen en 82,8% in arme SES (7).

   Eind 2013 bedroeg het percentage mobiele telefoonabonnees per 100 inwoners bijna 40% voor mobiele telefoons met een abonnement en meer dan 94% voor telefoons met prepaid abonnementen.

   De oplossing: mobiele gezondheidstechnologie (mHealth) gebruiken

   Mobiele gezondheid (mHealth) is door de WHO (Wereldgezondheidsorganisatie) gedefinieerd als "medische en volksgezondheidspraktijken die worden ondersteund door mobiele apparaten, zoals mobiele telefoons, apparaten voor patiëntbewaking, persoonlijke digitale assistenten (PDA's) en andere draadloze apparaten" ( 9).

   Gezien de explosie van het gebruik van deze technologieën in de wereld en met name in ontwikkelingslanden, is het potentieel voor mobiele gezondheid bij gezondheidsproblemen enorm.

   De algemene belangstelling voor mobiele gezondheidszorg is wijdverspreid (11). Volgens het WHO-rapport over mHealth in 2011 (9) bestaan ​​er mobiele gezondheidsstrategieën in ten minste 75% van de landen die tot de WHO behoren in elke regio. 100% van de landen in de Zuidoost-Aziatische regio rapporteerde een of ander mobiel gezondheidsinitiatief in verschillende stadia van ontwikkeling, en de regio Amerika meldde dat meer dan 90% van zijn landen een vorm van mobiel gezondheidsinitiatief had (Chili was niet opgenomen in deze statistieken) .

   Volgens de Wereldbank meldden hoge-inkomenslanden meer initiatieven dan lage-inkomenslanden.

   Enkele voorbeelden van mobiele gezondheidsinitiatieven in Latijns-Amerika zijn de volgende: Mexico rapporteerde een mobiel gezondheidsprogramma genaamd MedicalHome waarin een miljoen mobiele telefoonabonnees toegang hebben tot medische professionele ondersteuning per telefoon voor $ 5 per maand, die rechtstreeks in rekening wordt gebracht op de mobiele telefoonrekening . Columbia rapporteerde een programma voor herinneringen aan therapietrouw met behulp van spraakberichten en Peru rapporteerde een RCT (Randomized Controlled Trial) die werd uitgevoerd om de therapietrouw te beoordelen met behulp van sms-berichten bij patiënten met hiv/aids (9).

   Een van de meest relevante problemen met betrekking tot het gebruik van deze technologieën is dat er onvoldoende bewijs is voor de doeltreffendheid ervan bij preventie (12). Daarom is het absoluut noodzakelijk om te investeren in rigoureuze en systematische evaluaties van deze interventies, zodat ze kunnen worden toegepast op populatieniveau.

   Hoewel er enig bewijs is dat aantoont dat mobiele gezondheidszorg een effectieve strategie is voor therapietrouw voor prenatale zorg en mensen met hiv en tuberculose (13,14,15), is het potentiële gebruik van mobiele gezondheidstechnologieën bij kankerpreventie nog niet volledig onderzocht. Gezien het wijdverspreide bestaan ​​van mobiele telefoons in Chili, willen de onderzoekers met deze studie een eenvoudige, repliceerbare en schaalbare interventie leveren om de morbiditeit en mortaliteit als gevolg van baarmoederhalskanker die de Chileense bevolking treft, te verbeteren.

2. Onderzoeksvragen

1. Hebben mobiele technologieën een preventief voordeel bij vrouwen met een groter risico op het krijgen van baarmoederhalskanker in vergelijking met de gebruikelijke zorg? 2. Wat zijn bij vrouwen met een groter risico op het krijgen van baarmoederhalskanker de belemmeringen en factoren die de implementatie van dit soort technologische interventies bevorderen?

3. Onderzoekshypothesen

1. Nulhypothese: de voorgestelde interventie verhoogt de Pap-adherentiegraad niet in de onderzochte gezondheidscentra.

   Alternatieve hypothese: de voorgestelde interventie verhoogt de Pap-adherentie in de bestudeerde gezondheidscentra.

2. Nulhypothese: Een interventie met behulp van mobiele technologie is niet uitvoerbaar in deze populatie.

Alternatieve hypothese: Het is mogelijk om bij deze populatie een interventie uit te voeren met behulp van mobiele technologie.

4. Doelstellingen van het onderzoek Algemene doelstelling: Evalueer de implementatie en effectiviteit van een mobiele gezondheidsinterventie om de therapietrouw op baarmoederhalskanker te vergroten.

Specifieke doelen:

1. Evalueer het effect dat een sms-interventie heeft op Pap-adherentiepercentages.
2. Evalueer de implementatie en bruikbaarheid van een mobiele telefoongezondheidsinterventie in drie gezondheidscentra van het Southeast Metropolitan Health District van Santiago.

5. Methodologieontwerp:

1. Kwantitatieve fase:

   1. Doelpopulatie:

      Doelgroep zijn vrouwen tussen 25 en 64 jaar die mobiele telefoons gebruiken en geen up-to-date Pap-test hebben (geen Pap-test in de afgelopen drie jaar). Ze moeten ook geregistreerd zijn bij een van de volgende gezondheidsklinieken: CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble of CESFAM Juan Pablo II.

      Er zal een gerandomiseerde gecontroleerde studie worden uitgevoerd om de effectiviteit van sms-interventie bij het verbeteren van Pap-adherentie te evalueren. Sociaal-demografische variabelen die verband houden met de doeltreffendheid ervan zullen ook worden geanalyseerd.

      Selectiemethodiek: Met behulp van de database met medische dossiers in elke kliniek zullen vrouwen worden geïdentificeerd die voldoen aan de inclusiecriteria. Ze zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en als ze ervoor kiezen om te accepteren, zal geïnformeerde toestemming worden verkregen.

      Voorafgaand aan de randomisatie wordt de deelnemers gevraagd een vragenlijst in te vullen met eenvoudige demografische vragen en vragen over hun overtuigingen en opvattingen over het gebruik van mobiele telefoons en baarmoederhalskanker.

   2. Randomisatie:

   Deelnemers worden gerandomiseerd in de interventiegroep of de controlegroep met behulp van randomisatiesoftware die de volgorde van randomisatie verborgen houdt. De controlegroep krijgt in elk gezondheidscentrum de gebruikelijke zorg, die bestaat uit verschillende interventies, afhankelijk van het gezondheidscentrum waar ze naartoe gaan. Voorbeelden van gebruikelijke zorg zijn periodieke bezoeken aan verloskundigen, voorlichting door gezondheidspersoneel en gezondheidscampagnes voor baarmoederhalskanker.

   c) Interventie: vrouwen die gerandomiseerd zijn in de interventiegroep zullen tekst- en spraakberichten ontvangen (ontworpen met input uit de vorige kwalitatieve fase) die naar hun mobiele telefoons worden gestuurd om hen eraan te herinneren een uitstrijkje te maken, informatie over baarmoederhalskanker te sturen en hen te informeren over hun gezondheid locatie van de kliniek en uren waar ze een uitstrijkje konden krijgen.

2. Kwalitatieve fase:

De implementatie van een mHealth-interventie kan om verschillende redenen mislukken. Enkele van de eerder beschreven barrières voor deze en andere soorten mobiele interventies zijn: beperkingen in het aantal tekens in het sms-bericht, analfabetisme, slechte signaaldekking en -kwaliteit, en vertrouwelijkheid en relevantie in gezinnen waar mobiele telefoons worden gedeeld.

Er kunnen echter veel andere factoren zijn die de effectiviteit ervan belemmeren of vergemakkelijken: gebrek aan geld om de hele maand beltegoed op een mobiele telefoon te houden, verlies van de telefoon, weinig gebruik van sms bij ouderen, onder andere.

Onderzoekers zullen focusgroepen houden met vrouwen die zorg ontvangen in de deelnemende centra om barrières en facilitators te definiëren voor een sms-interventie die Pap-adherentie zal bevorderen.

Deelnemers focusgroepen:

Vrouwen tussen 25 en 64 jaar oud die voldoen aan de inclusiecriteria voor het onderzoek.

Verloskundigen in de gezondheidscentra.

Onderzoekers zullen in totaal negen (9) focusgroepen uitvoeren. Vrouwen zullen ons informeren over belemmeringen en facilitators voor het gebruik van deze technologie en vroedvrouwen zullen onderzoekers helpen de gebruikelijke zorg die vrouwen ontvangen te karakteriseren en de inhoud van sms-berichten en belemmeringen voor het gebruik ervan beter te informeren.

Elk gemeenschapslid dat een focusgroep bijwoont, ontvangt een beloning van 5.000 Chileense pesos (8 USD) voor hun tijd en informatie. Elke gezondheidswerker die een focusgroep bijwoont, ontvangt 10.000 Chileense pesos (16 USD).

Gegevenscodering De focusgroepen worden geleid door individuen die deskundig zijn op het gebied van kwalitatieve methoden en worden bijgestaan ​​door de hoofdonderzoeker en een student-assistent die zal dienen als notulist. De focusgroepen worden opgenomen voor analyse.

De audio van de focusgroepen wordt getranscribeerd en gecodeerd met behulp van de software Atlas.ti versie 6.2

Analyse Informatie zal worden geanalyseerd met behulp van een kwalitatief inhoudsanalyseproces* door twee of meer onderzoekers die relevante thema's zullen extraheren met betrekking tot gebruikspatronen, belemmeringen en facilitators voor dit type interventie. Onderzoekers zullen het conceptuele raamwerk PRECEDE-PROCEED gebruiken om de analyse uit te voeren*. Onderzoekers zullen het gebruiken om predisponerende factoren te identificeren die het gebruik van mobiele technologieën versterken en mogelijk maken om Pap-adherentie te verbeteren.

De verzamelde informatie zal bijdragen aan het ontwerp van de interventie en van daaruit zal de kwantitatieve fase van het onderzoek beginnen.

d) Omvang van de steekproef Eerdere studies hebben aangetoond dat zonder interventie ongeveer 30% van de vrouwen die niet up-to-date zijn met hun uitstrijkje binnen de volgende 6-12 maanden een uitstrijkje krijgen. Kijkend naar literatuur over vergelijkbare interventies voor andere pathologieën, verwachten onderzoekers een absolute toename van 15% in therapietrouw. Met dit verschil in verhoudingen en alfafouten van 5% en bètafouten van 20%, is de geschatte steekproefomvang 176 per arm. Rekening houdend met een verlies van 10%, zullen onderzoekers naar schatting 200 patiënten per arm rekruteren.

e) Statistische analyse Onderzoekers zullen beschrijvende statistieken gebruiken om de demografische variabelen van de geïncludeerde patiënten op dezelfde manier te karakteriseren als de indicatoren van implementatie.

Voor de primaire uitkomst (percentage vrouwen met een up-to-date uitstrijkje) zullen onderzoekers een chi-kwadraattoets gebruiken om verschillen in verhoudingen te testen.

Voor de multivariate analyse zullen onderzoekers logistische regressie en Poisson-regressie gebruiken.

Voor de categorische variabelen gebruiken onderzoekers een chikwadraattoets.