Beskeder for dit helbred: En undersøgelse af forebyggelse af kræftscreening

1. Problemoversigt, teoretisk ramme og projektbegrundelse

   Problemet: Livmoderhalskræft

   Livmoderhalskræft er et alvorligt folkesundhedsproblem. På verdensplan er det den tredje hyppigste dødsårsag blandt kvinder. Det anslås, at 270.000 kvinder dør hvert år på grund af livmoderhalskræft, og mere end 85 % af disse dødsfald finder sted i udviklingslande (1).

   Chiles nationale program for livmoderhalskræft blev oprettet i 1987. Siden da, og med den systematiske implementering af livmoderhalskræftscreening gennem Papanicolau (Pap) udstrygninger, er dødeligheden for livmoderhalskræft faldet betydeligt (2,3).

   På trods af alle anstrengelser fortsætter livmoderhalskræft med at forårsage dødeligheden af ​​mere end 500 kvinder hvert år i Chile. Over hele nationen er kun 59 procent af befolkningen opdateret med deres Pap, et tal, der ikke har ændret sig væsentligt i de sidste 10 år (2). I hovedstadsregionen er denne procentdel så lav som 56 procent. Fordelingen af ​​livmoderhalskræft følger ligesom andre kræftformer et mønster af ulighed, idet kvinder med lavest socioøkonomisk status er de mest berørte (4).

   Closing the Gap: Mobile Health (mHealth)

   Mobilteknologier har haft en eksponentiel stigning i de sidste par år.

   I 2014 vil udbredelsen af ​​mobiltelefoner nå op på 90 % i udviklingslandene sammenlignet med 121 % i de udviklede lande. (5, 6).

   Den samme tendens kan også ses i adgangen til mobilbredbåndsteknologier, som vil have en estimeret penetration på 32 % ved udgangen af ​​2014.

   Antallet af internetbrugere på verdensplan følger også denne samme tendens. Ved udgangen af ​​2014 vil der være mere end 3 milliarder brugere, med mere end 2/3 af disse i udviklingslande.

   Ifølge en undersøgelse foretaget af Chiles viceminister for telekommunikation (7) var adgangen til en mobil eller fast internetforbindelse 39,4 % ved udgangen af ​​2009. Dette steg til over 60 % i 2012.

   Denne dækning er ulige fordelt efter socioøkonomisk klasse, med mere end 81 % af penetrationen i rigere hjem og mindre end 30 % i fattigere lag (henholdsvis 21,4 % og 9,8 %).

   På den anden side nåede mobiltelefoner ud til mere end 90 % af hjemmene i 2009, blandt respondenterne i både land- og byundersøgelser, der blev interviewet af viceministeren for telekommunikation. Selvom der også er uligheder på dette område, er de meget mindre omfattende end med andre teknologier: Mobiltelefonen kan findes vidt udbredt på alle socioøkonomiske niveauer og varierer mellem 97 % i rigere lag og 82,8 % i fattige SES (7).

   Ved udgangen af ​​2013 var andelen af ​​mobiltelefonabonnenter pr. 100 indbyggere næsten 40 % for mobiltelefoner med en kontrakt og mere end 94 % for telefoner med forudbetalte abonnementer.

   Løsningen: Brug af mobil sundhedsteknologi (mHealth)

   Mobil sundhed (mHealth) er blevet defineret af WHO (World Health Organization) som "medicinsk og offentlig sundhedspraksis understøttet af mobile enheder, såsom mobiltelefoner, patientovervågningsenheder, personlige digitale assistenter (PDA'er) og andre trådløse enheder" ( 9).

   I betragtning af eksplosionen af ​​brugen af ​​disse teknologier i verden og især i udviklingslande, er potentialet for mobil sundhed i sundhedsspørgsmål enormt.

   Den overordnede interesse for mobil sundhed er udbredt (11). Ifølge WHOs rapport om mHealth i 2011 (9) findes mobile sundhedsstrategier i mindst 75 % af de lande, der tilhører WHO i hver region. 100 % af landene i den sydøstasiatiske region rapporterede et eller andet mobilt sundhedsinitiativ på forskellige udviklingsstadier, og Americas-regionen rapporterede, at mere end 90 % af dets lande havde en form for mobilt sundhedsinitiativ (Chile var ikke inkluderet i disse statistikker) .

   Ifølge Verdensbanken rapporterede højindkomstlande om flere initiativer end lavindkomstlande.

   Nogle eksempler på mobile sundhedsinitiativer i Latinamerika er følgende: Mexico rapporterede om et mobilt sundhedsprogram kaldet MedicalHome, hvor en million mobiltelefonabonnenter har adgang til sundhedsfaglig support via telefon for 5 USD om måneden, som debiteres direkte på mobiltelefonkontoen . Columbia rapporterede et program til påmindelser om behandlingsoverholdelse ved hjælp af talebeskeder, og Peru rapporterede en RCT (Randomized Controlled Trial), der blev udført for at vurdere behandlingsoverholdelse ved hjælp af tekstbeskeder hos patienter med HIV/AIDS (9).

   Et af de mest relevante problemer med hensyn til brugen af ​​disse teknologier er, at der ikke er tilstrækkeligt bevis for dets effektivitet i forebyggelse (12). På grund af dette er det bydende nødvendigt at investere i strenge og systematiske evalueringer af disse interventioner, så de kan anvendes på befolkningsniveau.

   Selvom der findes nogle beviser, der viser, at mobil sundhed er en effektiv strategi for behandlingsoverholdelse for prænatal pleje og personer med HIV og TB (13,14,15), er den potentielle brug af mobile sundhedsteknologier til kræftforebyggelse ikke fuldt ud undersøgt. I betragtning af den udbredte eksistens af mobiltelefoner i Chile, har efterforskere til hensigt med denne undersøgelse at levere en enkel, replikerbar og skalerbar intervention for at forbedre frekvensen af ​​sygelighed og dødelighed på grund af livmoderhalskræft, der rammer Chiles befolkning.

2. Forskningsspørgsmål

1. Har mobile teknologier en forebyggende fordel hos kvinder med større risiko for at få livmoderhalskræft sammenlignet med sædvanlig pleje? 2. Hvad er barriererne og facilitatorerne for at implementere denne form for teknologisk intervention hos kvinder med større risiko for at få livmoderhalskræft?

3. Forskningshypoteser

1. Nulhypotese: Den foreslåede intervention øger ikke Pap-adhærensraten i de undersøgte sundhedscentre.

   Alternativ hypotese: Den foreslåede intervention øger Pap-adhærensraten i de undersøgte sundhedscentre.

2. Nulhypotese: En intervention ved hjælp af mobilteknologi kan ikke implementeres i denne population.

Alternativ hypotese: Det er muligt at implementere en intervention ved hjælp af mobilteknologi i denne population.

4. Undersøgelsesmål Generelt mål: Evaluere implementeringen og effektiviteten af ​​en mobil sundhedsintervention for at øge overholdelse af livmoderhalskræftscreening.

Specifikke mål:

1. Evaluer den effekt, som en tekstbeskedintervention har på Pap-overholdelsesraterne.
2. Evaluer implementeringen og anvendeligheden af ​​en mobiltelefon-mobil sundhedsintervention i tre sundhedscentre i det sydøstlige hovedstadssundhedsdistrikt i Santiago.

5. Metodedesign:

1. Kvantitativ fase:

   1. Målgruppe:

      Målgruppen vil være kvinder mellem 25 og 64 år, der bruger mobiltelefoner og ikke har en opdateret Pap-test (ingen Pap i de sidste tre år). De skal også være registreret på en af ​​følgende sundhedsklinikker: CESFAM (Centro de Salud Familiar) El Roble eller CESFAM Juan Pablo II.

      Et randomiseret kontrolleret forsøg vil blive udført for at evaluere effektiviteten af ​​tekstbeskedintervention til at forbedre Pap-adhærens. Sociodemografiske variabler forbundet med dets effektivitet vil også blive analyseret.

      Udvælgelsesmetodologi: Ved hjælp af databasen over lægejournaler i hver klinik vil kvinder blive identificeret, der opfylder inklusionskriterierne. De vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen, og hvis de vælger at acceptere, vil der blive indhentet informeret samtykke.

      Inden randomiseringen vil deltagerne blive bedt om at udfylde et spørgeskema med simple demografiske spørgsmål og spørgsmål vedrørende deres overbevisninger og holdninger til mobiltelefonbrug og livmoderhalskræft.

   2. Randomisering:

   Deltagerne vil blive randomiseret til enten interventionsgruppen eller kontrolgruppen ved hjælp af en randomiseringssoftware, der holder randomiseringssekvensen skjult. Kontrolgruppen vil modtage deres sædvanlige pleje i hvert sundhedshus, som består af forskellige indsatser afhængigt af, hvilket sundhedscenter de går på. Eksempler på sædvanlig pleje omfatter periodiske jordemoderbesøg, undervisning af sundhedspersonale og livmoderhalskræft-sundhedskampagner.

   c) Intervention: Kvinder randomiseret til interventionsgruppen vil modtage tekst- og talebeskeder (designet med input fra tidligere kvalitativ fase) sendt til deres mobiltelefoner, der minder dem om at få en celleprøve, sende dem information om livmoderhalskræft og informere dem om helbred kliniksted og timer, hvor de kunne få en celleprøve.

2. Kvalitativ fase:

Implementeringen af ​​en mHealth-intervention kan mislykkes af mange årsager. Nogle af de tidligere beskrevne barrierer for denne og andre typer mobilinterventioner er: restriktioner i antallet af tegn i tekstbeskeden, analfabetisme, dårlig signaldækning og kvalitet samt fortrolighed og relevans i familier, hvor mobiltelefoner deles.

Der kan dog være mange andre faktorer, der hindrer eller letter dens effektivitet: mangel på midler til at holde kredit på en mobiltelefon gennem hele måneden, tab af telefonen, ringe brug af sms-beskeder hos ældre, blandt andre.

Efterforskere vil gennemføre fokusgrupper med kvinder, der modtager pleje på de deltagende centre, for at definere barrierer og facilitatorer for en tekstbeskedintervention, der vil fremme Pap-adhærens.

Fokusgruppedeltagere:

Kvinder mellem 25 og 64 år, der opfylder inklusionskriterierne for undersøgelsen.

Jordemødre på sundhedshusene.

Efterforskerne vil udføre ni (9) fokusgrupper i alt. Kvinder vil fortælle os om barrierer og facilitatorer for brugen af ​​denne teknologi, og jordemødre vil hjælpe efterforskere med at karakterisere den sædvanlige pleje, som kvinder modtager, og bedre informere tekstbeskeders indhold samt barrierer for deres brug.

Hvert fællesskabsmedlem, der deltager i en fokusgruppe, vil modtage et incitament på 5.000 chilenske pesos (8 USD) for deres tid og information. Hver sundhedsprofessionel, der deltager i en fokusgruppe, vil modtage 10.000 chilenske pesos (16 USD).

Datakodning Fokusgrupperne vil blive ledet af enkeltpersoner, der er eksperter i kvalitative metoder og assisteret af den primære efterforsker og en studentermedhjælper, der vil fungere som notattager. Fokusgrupperne vil blive optaget til analyse.

Lyden fra fokusgrupperne vil blive transskriberet og kodet ved hjælp af softwaren Atlas.ti version 6.2

Analyse Information vil blive analyseret ved hjælp af en kvalitativ indholdsanalyseproces* af to eller flere efterforskere, som vil uddrage relevante temaer vedrørende brugsmønstre, barrierer og facilitatorer for denne type intervention. Efterforskerne vil bruge den konceptuelle ramme kaldet PRECEDE-PROCEED til at udføre analysen*. Efterforskere vil bruge det til at identificere prædisponerende faktorer, der forstærker og muliggør brugen af ​​mobile teknologier til at forbedre Pap-adhærens.

Den indsamlede information vil bidrage til udformningen af ​​interventionen, og derfra vil den kvantitative fase af undersøgelsen begynde.

d) Prøvestørrelse Tidligere undersøgelser har vist, at uden en intervention vil omkring 30 % af kvinder, der ikke er opdateret med deres Pap-test, få en Pap inden for de følgende 6-12 måneder. Når man ser på litteratur om lignende indgreb for andre patologier, forventer efterforskerne at se en absolut stigning på 15 % i overholdelsesraten. Med denne forskel i proportioner og alfa-fejl på 5 % og beta-fejl på 20 % er den estimerede stikprøvestørrelse 176 pr. arm. I betragtning af et tab på 10 %, vil efterforskerne rekruttere anslået 200 patienter pr. arm.

e) Statistisk analyse Undersøgere vil bruge beskrivende statistikker til at karakterisere demografiske variabler for de inkluderede patienter på samme måde som ved at karakterisere implementeringsindikatorerne.

For det primære resultat (andel af kvinder med en opdateret Pap) vil efterforskerne bruge en chi-kvadrat-test til at teste forskelle i proportioner.

Til den multivariate analyse vil efterforskerne bruge logistisk regression og Poisson-regression.

For de kategoriske variabler vil efterforskerne bruge en chi-kvadrattest.